성인케이스, 폐렴, pneumonia

목차

1. 자료수집 양식
2. 신체검진
3. 간호과정

본문내용

A. 자료수집 양식

1) 대상자 간호사정을 위한 기초자료 수집

(1) 현병력

○ 과거력
상기 환자 75세 임OO 남자 환자로 평소 ADL 가능했던 환자로 2016년 4월 목 디스크 및 허리통증 있어 S/P C-spine anteroir fixation, L2 vertebro plasty (서울 성모 병원)시행받은 과거력 있는 분으로 11월 목욕하다 slip down 이후 간신히 집앞까지 정도만 움직일 수 있는 상태였다고 함. 2016.12.11. 처음으로 dyspnea 호소 있었음.
또한 2009년 DM, HTN, 치매 진단을 받은 기록 있음.

○ 입원일- 사정 (2016.12.27.-20173.20)
내원 1주일 전 가량 전부터 숨차하며 서산 의료원 내원했으며 호흡부전으로 intubation하고 ICU치료 받아왔음. 지속적으로 가래배출 되고 CO2 retention 되어 대학병원 치료 권유하여 내원함.
입원당시 C/C는 dyspnea이고 V/S(170/80mmHg - 36.4℃ - 88회/분 – 28회/분 –SPO2 97%) 측정 되었으며 신장 160cm, 체중 45kg 측정됨.
의식상태는 sedation status. intubation (ID 8.0, 26cm)고정 상태이며 인턴 keep하고 O2 fullambubagging상태임.Ventilator적용함(SIMV+FiO2:0.4,TV: 400, RR: 12, PEEP: 5, PS:0) 낙상 예방과 발관예방위해 상지 억제대 적용된 상태임.
MIDA, REMI fluid stop된 상태이며 PLASMA fluid 300cc 가량 담.
등과 아랫배쪽에 표재성 진균감염 관찰되어 더모픽스 크림 하루 2회 3주간 도포 처방 내려짐. 또한 X-ray 결과 Pneumonia 지속되는 상태이므로 적절한 항생제 조치가 필요 한 상태였음

참고 자료

- 성인간호학(상) / 신경림 외 / 2015 / 현문사
- 간호진단, 중재 및 결과 가이드 / 박은영 외 / 2015 / 현문사