성인간호학 응급실 CASE REPORT

소개글

성인간호학 응급실 CASE REPORT입니다. 임상에 오래계신 교수님께서 칭찬 많이 해주셨던 레포트입니다.^^ 도서관 많이 들락날락 하면서 자료참고도 많이했던 레포트입니다.

목차

1. 응급환자 간호정보 조사지
2. 사례보고서
3. 실습소감문

본문내용

1.일반적 사항
대상자는 69세 남환으로 2013년 4월 8일 14시에 아들 OOO님과 함께 “숨이 차요.”를 주 호소로 구급차를 타고 본원 응급실로 입원하였다. 발생시간은 당일 새벽 3시에 잠을 자다가 깬 후 부터이며, 발생장소는 자택이다. 초기 활력징후는 116/65mmHg, 맥박 135회/분, 호흡 28회/분, 체온 37.1도이다.

2.병력기록
주증상은 dyspnea이며, 발병일은 2013년 4월 8일이다. 내원동기는 호흡곤란이 지속되어 치료받기 위함이다. 현상태(4/8 17:05)는 nasal cannula 6L로 산소치료를 하고 있으며 SaO2 83%이다. 의식상태는 명료하며 호흡상태는 빈호흡이고 출혈여부는 없다. 과거병력으로 폐렴을 동반한 만성 폐쇄성 폐질환(2012.6 진단)과, Wolff-Parkinson White syndrome이 있다. 과거력으로 대학교 1학년때 폐결핵을 진단받은 후 치료받았고 양성전립선비대증(2012.4 진단)을 앓고 있어 원주 세브란스 기독병원에서 PO medication 중에 있다. 수술력은 없고, 흡연, 음주는 하지 않는다. 자가약으로 seretid diskus 250ml btl/#2 EXT, spiriva refill cap [18mcg] 1cap #1 EXT가 있다. 환자분류는 긴급(Level Ι)이다.

3.Physical examination
-피부는 따뜻하며, 두피의 열상, 좌상, 함몰, 압통, 혈종은 없다. 귓속에서의 출혈, 귀 뒤의 유상골의 변색도 없다. 코에서 흘러나오는 체액은 없으며 양쪽 동공의 크기는 지름 2mm정도로 pupil reflex가 있으며, 이물질은 없다.
-시진을 통해 호흡의 양상을 관찰했을 때 호흡은 불규칙하고 깊이는 약간 깊고 가쁘며, 호흡수는 분당 20회~30회/분이었다. 호흡음 청진 시 매우 감소되어 있었으며, crackle이 들렸다(정확히 감별하기 어려웠음). 또, 호흡 시 목의 보조근육과 복부 근육을 함께 움직였였으며 가슴우리의 전후지름이 증가해있었다.
-심음 청진 시 정상음이 들렸으나 130회/분으로 tachycardia가 나타났다.
-복부의 팽만, 출혈, 강직, 압통은 없다. 청진 시 장음은 분당 12회/분이었다.

참고 자료

-응급환자관리(2004).김옥숙 외.정담미디어
-응급간호학(2002).성명숙 외.군자출판사
-응급처치의 원리와 실제(1990).이은옥 외.현문사
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-김조자 외(2002).성인간호학.현문사
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-킴즈온라인 / www.kimsonline.co.kr에서 약학정보 추출.
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-서울대학교병원, http://www.snuh.org/에서 병태생리 정보 추출.