pneumonia 간호과정

목차

1. 일반적 배경 (General Information)
2. 건강력 (Health History)
3. 신체검진 (Physical Exam nation) : 자세하게 기록할 것
4. 영양
5. 개인위생
6. 대인관계 및 의사소통
7. 정서적 상태
8. 규칙적인 운동 실시 여부
9. 수면과 휴식 및 스트레스, 건강관리
10. 진단검사
11. 약 물
12. 간호과정

참고문헌

본문내용

2. 건강력 (Health History)
1) 과거 건강력 (Past Medical History)
- 수술경험: 없으심
- 과거 질환 : 뇌출혈(14.10.01 입원하여 진단)
- 입원 경험 : ○○병원(2014.10.01) - 응급실 이송되어 입원(brain CT, MRI 찍은 후 뇌출혈 진단)
○○○병원 - 이후 재활을 위해서 입원
- 약물에 대한 알레르기 부작용 : 약명은 기억나지 않으시나, 과거 항생제 주사 후 지금과 동일하게 발진, 붉은 반점, 설사 알러지 반응 있었다고 함

2) 현 병력 (Present Health States)
① 입원 전부터 입원까지의 상태
- L-tube(10Fr)삽입하고 오심(1/27일 교환했다고 함)으로 연하식이 3단계로 식사 가능하셨으며, 본원에서 condition 괜찮을 시 remove 해도 된다고 하심
- 사지의 부전마비 상태로 현재 사지뿐만 아니라 체간근의 위약이 매우 심하고 조절 능력이 낮아 앉은 자세유지에도 어려움이 있는 상태 , 삼킴곤란, 좌측 상하지 관적 구축있는 상태 --> 더 적극적인 재활위해 본원 입원

② 입원 시부터 현재까지의 경과
- 초기 언어, 연하장애와 마비증세로 어려움이 있었지만, 재활하시면서 호전중임
- 입원 중, 요플레의 흡인으로 인한 흡인성폐렴 진단
- Diarrhea로 인해 NPO중이셨음(10일정도)
- 열나고 나서부터 재활치료 중단으로 인해 움직임이 더 어렵다고 하심

<중 략>

7. 정서적 상태
입원 후 기분상태 (분노, 짜증, 우울, 무기력, 허무, 절망, 죄책감): 무기력
집병에 대한 환자의 반응(구체적으로): 폐렴과 체온변화로 인해 재활치료를 잠시 중단한 것에 대해 불안해 하심. “빨리 치료하기로 아내랑 약속했어요”, 재활치료 못할까봐 증상에 대해 잘 호소하지 않으심.
질병에 대한 가족의 반응(구체적으로): 치료에 협조적임. 그 외 알 수 없음
면접 시 태도: 교육 시 잘 반응하심

참고 자료

현문사 / 2010 / 성인간호학1 / 신경림 외
현문사 / 2014 / 성안간호학 上 / 조경숙 외
(근거중심) 질환별 간호과정 1.호흡기, 순환기, 소화기 편 / 다카기와 쥰 외 197명 / 한언 / 2014
간호과정 실무지침 / 서울대학교병원. 간호본부 / 서울대학교 출판문화원 / 2011
간호중재분류 / McCloskey, Joanne C / 현문사 / 1998
NANDA 간호진단과 중재 가이드 / 김강미자 / 현문사 / 2006