목차
A. 간호사정, PBL 시나리오
B. 문헌고찰
C. 자료분석
D. 간호진단
E. 간호계획 기록지
F. 간호수행 기록지
G. 간호평가 기록지
H. 약물 보고서
I. 검사 보고서
본문내용
A. PBL 시나리오
김○○님은 만 54세의 남환으로, 내원 당일 오전부터 발생한 고열 (38.8℃), 심한 sputum, dyspnea로 local에서 치료 중이었으나 촬영한 chest PA상 right side pneumonia 증상을 발견하였고 감염이 의심되어 유니티악손, 아미카신, 후라시닐 투여하였으나 고열이 지속되어 본원 응급실 경유하여 Pneumonia 진단받고 51병동에 입원하였다. 최근 체중변화로 7kg가 감소하여 키 175cm, 체중 50kg로 BMI 측정 결과 17.63으로 저체중이다. (정상 : 18.5~23) 과거력으로 10년 전 local에서 gastric cancer로 인해 위부분절제술을 받았고, 2년 전 사지강직이 동반된 stroke 증상과 neurogenic bladder을 보여 본원에 입원한 적이 있다. 고혈압, 당뇨, 간염, 유전질환, 심혈관질환, 소화기질환 없었으며 결핵, 간염, 알레르기 등의 질환 역시 없다. 흡연은 하지 않지만 과거에 음주는 했었으며, 입원 전의 수면시간은 하루 7시간으로 수면장애 없고 배변은 누런색 변 1회/1일, 배뇨는 호박색 소변 5회/일로 배변, 배뇨장애 역시 없다. 가족력으로는 아버지께서 뇌졸중으로 인해 사망하셨다.
입원일인 10월 8일(HD : 1), 16:53PM V/S는 T-P-R=38.0℃-104회/분-12회/분, BP=135/95mmhg, SpO2=86%로 N/S 1L IV start하고 EKG, patient 모니터링 시작하였으며 foley 삽입하였고 nasal prong으로 2L 산소 주입하였다. 17:11PM X-ray 촬영하였고 17:47PM Ambroxol 15mg/2ml Amp 2amp*1*1 주입중인 수액 Line side로 정맥내 주사하였다. 17:50PM 등 마사지 시행하였을 때 전반적으로 눌려있음을 관찰할 수 있었고 coccyx site 5*5cm skin이 벗겨져 있어서 메디폼 드레싱 적용하였다.
참고 자료
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- 대한의약품 사전, 약학정보원