중환자간호 간호진단(4개)+ SBAR

소개글

중환자간호 수업시간 과제입니다.
간호문제(주관적사정, 객관적사정), 간호중재, 이론적 근거, SBAR, 참고문헌
간호진단 4개 입니다.
- 조직손상과 관련된 출혈
- 쇼크와 관련된 비효율적인 조직관류
- 질병 과정 변화와 관련된 심박출량 감소
- NRS 4로 나타나는 수술부위와 관련된 급성통증

목차

Ⅰ. 왕출혈님의 간호문제의 우선순위를 정하여 보고, 이에 대한 근거를 간략히 제시하시오.
1. 배액양상 변화로 나타나는 조직손상과 관련된 출혈
2. 빈맥, 저혈압, 호흡곤란, 창백, 축축한 피부, 어지럼증, 소변량 감소, 차갑고 창백한 피부로 나타나는 쇼크와 관련된 비효율적인 조직관류
3. 빈맥, 저혈압, 호흡곤란, 창백, 축축한 피부, 어지럼증, 소변량 감소, 차갑고 창백한 피부로 나타나는 질병 과정의 변화와 관련된 심박출량 감소
4. NRS 4로 나타나는 수술부위와 관련된 급성통증

Ⅱ. 왕출혈님의 간호문제를 해결하기 위해 주치의에게 SBAR을 적용하시오.

참고문헌

본문내용

☞ 간호문제
주관적 사정
① 수술부위(복부) 통증 호소
객관적 사정
① 수술부위(복부) 소독한 곳이 붉게 젖어 있는 것이 관찰
② 배액양상이 혈액성으로 변경된 것이 관찰
③ 배액량이 160cc로 증가
④ Hb 8.2g/dL (정상범위 : 13.5~18g/dL)
⑤ Fibrinogen 37mg/dL (정상범위 : 200~300mg/dL)

☞ 근거제시
간호중재
① 4시간마다 활력징후를 측정한다.
② 출혈 증상을 사정한다.
③ 상처부위의 감염증상을 관찰한다.
④ 근육주사를 피한다.
⑤ 정맥선의 개방성을 유지한다.
⑥ 혈액형과 교차적합을 확인하고 대상자의 혈액을 교차시험 한다.
⑦ 처방된 혈장, 혈장추출물, 혈액을 공급한다.
⑧ 상처부위를 치료할 때 철저히 무균술을 시행한다.
⑨ 처방된 항생제를 투여하고 항생제에 대한 반응을 관찰한다.
이론적 근거
① 활력징후 증가는 감염의 지표
② 백혈구, 적혈구 침강속도의 증가는 감염의 지표가 된다.
③ 근육주사로 출혈 발생할 수 있음
④ 심한 출혈의 경우 수혈을 위해서 정맥주사경로가 확보되어야 한다.

참고 자료

김금순외, 「성인간호학」, 수문사, 2016년
이상태, 「진단검사과학개론」, 청구문화사, 2016년
신경림외, 「성인간호학」, 현문사, 2015년
성미혜외, 「비판적 사고 기반 간호과정의 적용」, 수문사, 2015년
장주연, 「성인간호학」, 군자출판사, 2013년
이영휘외, 「성인간호학」, 정담미디어, 2011년
김진환, 「진단검사간호 핸드북」, 정담미디어, 2011년
한윤복외, 「간호진단-진단분류의 이론과 실제-」, 현문사, 1995년