총담관결석증

목차

1. 환자의 간호정보
1) 일반적 사항
2) 진단적 검사
3) 사용되는 약물
4) 문헌고찰
5. 대상자의 수술 전 간호사정(수술case인 경우)
6. 대상자의 수술 중 간호기록지(수술case인 경우)
7. 마취 후 회복상태 관찰(수술case인 경우)
8. 간호과정

본문내용

1. 환자의 간호정보
1) 일반적 사항
∙ 이름: 박○○
∙ 성별/연령: F/79
∙ 신장/체중: 160cm/40kg
∙ 입원일/(수술일)/퇴원일/간호수행기간: 18.5.12/18.5.17/18.5.14~18.5.25
∙ 주 호소: Abd pain
∙ 진단 명: 총담관결석증
∙ 수술 명: CBD stone removal & T-tube

2) 대상자의 건강력
(1) 가족력: 없음
(2) 과거력
- 02년 11월 femur neck fracture(대퇴골경부골절)
- 10년 8월 L2 compression fracture(압박골절)
- 10년 6월/7월 both leg pain, 입, 손, 떨림 증상 있어서 입원
(3) 현병력
며칠 전부터 복부통증 있었고, 내원 전 데굴데굴 구르며 아파하여 응급실 통해 내원함.

3) 건강사정
(1) 건강관리 양상
∙ 건강유지를 위해 특별히 했던 것은 무엇인가? 없음
∙ 건강과 관련된 지식에 대해 이행정도는 어떠한가? 없음
∙ 약물, 술, 흡연습관은 어떠한가? 없음
∙ 개인위생 상태는 어떠한가? 깨끗함

(2) 영양-대사 양상
∙ 평상 시 섭취하는 음식의 종류는 무엇인가?
∙ 식욕은 어떠한가? 낮음
∙ 질병으로 인한 식생활에 변화가 생겼는가? 있다면 어떤 변화인가? 없음
∙ 현재 섭취하는 특별 식이가 있는가? 없음
∙ 건강할 때 하루 섭취하는 평균 수분량은? 500cc
∙ 현재의 수분 섭취량은? 200cc

(3) 배설양상
∙ 배뇨: 5회/일
∙ 배변: 1회/일
완화제나 관장은? 없음

(4) 활동과 휴식양상
∙ 걷거나 움직이는데 어려움은 있는가? 있음
∙ 현재 하루의 시간은 어떻게 보내는가? -
∙ 평상 시 즐기던 취미나 오락은 어떠한가? 없음
∙ 수면상태는 어떠한가? 수면시간 6~7시간/일. 수면장애 有
∙ 무슨 운동 얼마나 하는가? -

(5) 역할관계 양상
∙ 가족들간의 관계를 어떠한가? 원만함
∙ 대상자에게 가장 중요한 사람은 누구인가? 아들부부

참고 자료

KMLE 의학검색엔진 "약물 이름“ http://www.kmle.co.kr/
김금자 외(2012), 「NANDA간호진단과 중재 가이드」, 현문사
원종순 외 공저(2015), 「간호과정과 비판적 사고」, 현문사
김근순 외 공저(2016), 「성인간호학 I」, 수문사 p 534~547