[성인]SAH 지주막하출혈 간호과정 case

소개글

성인실습 NS(신경외과) 병동 실습 case A+ 받은 간호과정입니다.
간호진단은 3가지로 내렸고, 셋 다 간호과정 적용했습니다.
지주막하출혈 문헌고찰, 대상자 사정 등 꼼꼼하게 있습니다.

진단
1.수술부위(침습적 처치)와 관련된 감염 위험성
2.의식저하와 관련된 낙상위험성
3.장기간의 부동과 관련된 피부손상의 위험성

간호과정 예시)
수술부위(침습적 처치)와 관련된 감염 위험성
주관적 자료 : • “수술부위에서 염증이 나고 아파요”
• “수술부위가 부어있고 빨개요”
객관적 자료 : • 대상자 EVD 수술(2015. 10)
• 대상자 VP Sunt 수술 받음(2015. 11)
• RBC 26으로 측정(2017. 11 .30)
• Lt psterior neck site shunt cather 근처 염증보임
단기목표 : • 대상자는 3일 이내 RBC 범위가 정상범위로 돌아온다.
• 대상자 5일 이내 수술부위에 진물이 나오지 않는다.
• 대상자 보호자는 Shunt 부위 관리방법을 교육을 듣고 1일 이내 설명할 수 있다.
장기목표 : • 대상자는 2주 이내, 염증이 더 이상 보이지 않고 징후․증상 또한 없다.
간호계획 : 1. 정해진 시간에 대상자의 V/S을 측정한다.
→감염증상시 체온이 오려거나 V/S이 변할 수 있다.
2. Lab상의 RBC 수치를 확인한다.
→급성염증 수치를 나타낸다. 염증 높을시 증가한다.
3. 하루에 한 번씩 대상자의 Neck site의 피부색과 확인하고 감염정도를 사정한다.

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목차

Ⅰ. 서 론

1. 연구 대상 및 기간
2. 연구방법
3. 관계 문헌의 개요

Ⅱ. 본 론

1. 간호사정을 위한 기초자료 수집
1) 대상자 사정 도구
(1) 일반적 사항 (Patient Profile)
(2) 가족력 및 가계도(Genogram)
(3) 과거력
(4) 환자 욕구별 사정

2. 임상병리 검사와 진단검사 소견
1) 임상병리검사
2) 진단검사 및 소견

3. 수술내용

4. 투여약물
1)투여된 약물의 종류와 간호내용

5. 간호과정 적용

Ⅲ. 결 론

본문내용

1. 관계 문헌의 개요
1) 정의
사람의 뇌를 싸고 있는 뇌막은 3종으로 구분되는데 이중 중간에 있는 막이 마치 거미줄의 모양과 같다고 해서 '지주막'이라 불린다. 이 지주막과 가장 안쪽에 있는 '연막'사이의 공간이 '지주막하 공간'으로 비교적 넓은 공간으로 뇌의 혈액을 공급하는 대부분의 큰 혈관이 지나다니는 통로가 되며, 뇌척수액이 교통하는 공간이 된다. 여러 가지 원인에 의해 이 '지주막하 공간'에 출혈이 일어나는 질환을 '뇌지주막하출혈'이라 하며, 대개의 경우 '뇌동맥류파열'과 같은 심각한 원인이 있을 수 있고, 지주막하 공간이 주된 뇌동맥과 뇌척수액이 교통하고 있으므로 이에 따른 여러 가지 합병증이 생길 수 있어 발병 시 시의적절한 치료를 받아야 한다.

2) 증상
구토를 동반, 또는 동반하지 않는 갑작스러운 심한 두통, 실신, 뒷목의 뻣뻣함 및 통증, 구토를 동반, 또는 동반하지 않는 빛 자극에 대한 눈부심, 뇌신경중 동안신경마비에 의한 안검하수 및 복시 등의 의식이 있는 경우에서부터 의식이 소실되는 경우까지 다양하나, 대개 특징적인 증상으로는 의식 있는 환자의 약 97%에서 느끼는 두통이다. 이 두통의 특징은 갑작스럽고, 대개의 경우'평생 처음 당하는'이라고 기억할 정도의 심한 두통이다.
이런 두통 중 아주 심하지 않고 하루정도 경과 후 좋아지는 경우도 지주막하 출혈의 약 30-60%에서 있는데 이를 '경고성 두통'이라 하고 이는 대개의 경우 소량의 출혈로서 앞으로 대량출혈이 있을 것이라는 것을 경고하는 의미가 있다.
지주막하 출혈의 임상증상은 출혈과 관련된 신경학적 결손의 중증도에 따라 5단계로 분류된다.

Grade 증상
Ⅰ 최소출혈
무증상 : 기민, 가벼운 두통, 가벼운 경부 강직,
Ⅱ 경출혈
경미한 것에서 부터 심한 정도까지 두통, 기민, 경부 강직, 경미한 신경학적 결손보임신경학적 결손은 없음
Ⅲ 중등도출혈
무기력이나 혼란, 심한 두통, 경부 강직, 경미하면서 국소적인 신경학적 결손 보임

참고 자료

전시자 외. 제 5판 성인간호학 상,하. 현문사 2010.
양선희 외. 기본간호학 상,하. 현문사
황옥남 외. 성인간호 임상실습 지침서 I. 현문사 2008.
드러그 인포 http://www.druginfo.co.kr/. 2016.11.15