증상별 간호기록

목차

1. 발열
2. 호흡기계
3. 통증 & 복부불편감
4. 설사
5. 변비
6. 오심, 구토
7. 흉통
8. 심박출량 감소
9. 두통

본문내용

1. 발열
- 질병과 관련한 고체온
- 염증 증가와 관련된 고체온
P
① 정상 체온을 유지한다.
D
① 발열 있음
② 빈맥 있음
③ 빠른 호흡 있음
④ 안면 홍조 있음
⑤ 발한 있음
⑥ 해열제 원함
A
① 자주 활력 징후를 측정한다.
② 오한이나 열감의 유무를 사정한다.
③ 필요시 미온수 마사지를 권장한다.
④ 액와나 서혜부에 냉찜질을 해준다.
⑤ 처방에 따라 해열제를 투여한다.
⑥ 경구 수분 섭취를 격려한다.
⑦ 오한이 있으면 오한이 가라앉을 때까지 이불을 덮어준다. 오한이 멈추면 이불을 벗겨서 더 이상 열이 오르지 않도록 한다.
⑧ wound나 배액관이 있는 경우 염증, oozing, 배액 유무 등을 확인한다.
R
① 활력 징후 안정적임. v/s:
② 체온 ( ) 체크되며 발열 증상 없음
2. 호흡기계
- 과다한 분비물/ 분비물 정체 / 비효율적 기침과 관련한 비효율적 기도 청결
- 환기-관류 불균형 / 기도폐쇄와 관련한 가스 교환 장애
- 숨가쁨 / 기관지 점액 / 기관지 경련과 관련한 비효율적 호흡 양상
- 분비물 증가와 관련된 호흡 곤란
- 급성 통증
P
① 기도개방성이 증가되어 충분한 환기를 유지한다.
② 분비물 제거로 기도 청결 유지
③ 분비물 감소 및 호흡양상 호전
④ 분비물 배출로 기도 청결의 개선
⑤ 호흡 곤란이 완화되고 편안하다고 말한다.
⑥ 통증이 줄거나 더 이상 통증을 호소하지 않는다.
⑦ 호흡수와 호흡음이 정상이다.
⑧ 가래 배출이 용이하여 편안하다고 말한다.
D
① 호흡수 증가함
② 기침 있음 / 지속됨 / 감소함
③ 호흡 곤란 있음 감소함 / 호소함 / 증가함
④ 비정상적인 호흡음 들림 - crackle 들림 / wheezing 들림
⑤ 가래 있음 / 객혈 있음 / 가래소리 들림 / 가래 잘 뱉지 못함
⑥ O2 inhalation via N.P 2L/min & Oxymeter apply
⑦ 산소포화도 모니터중임
⑧ accessory muscle을 사용하여 호흡함
⑨ 청색증 있음
⑩ 발열, 발한, 오한 있음
⑪ 수면 경향 있음

참고 자료

김강미자 외 10인, NANDA 간호진단과 중재가이드, 현문사, 2006.
김명자 외 6인, 기본간호학, 현문사, 2007.
서울대학교병원 간호본부, 간호과정 실무지침, 서울: 서울대학교출판문화원, 2011.
이유미, “국제간호실무분류체계(ICNP)를 이용한 간호기록 분석과 표준간호서술문-간암환자 간호기록을 중심으로-”, 고려대학교 간호학 대학원 석사학위 논문, 2006.
이진화, “ICNP 기반 가정간호기록 표준화”, 가톨릭대학교 간호학 대학원 박사학위 논문, 2015.