건강사정 전체신체검진 레포트

목차

1. Patient profile
2. Chief complaint (CC)
3. History of present illness (HPI)
4. ersonal, social & Family history (PH, FH)
5. Past health history (PMH)
6. Review of system(체계적문진)
7. Physical examination (신체검진)
8. Differential diagnoses & Health aducation Plan

본문내용

*Chief complaint (CC)
병원을 찾은 이유: 간단한 신체 검진을 위해 찾음. 그 외 별다른 증상 없음.

*History of present illness (HPI)
현재력: 목감기로 인한 인후통 x week 1 , 급성 부비동염 (+)

*Personal, social & Family history (PH, FH)
가족력: 아버지 녹내장 (+) 당뇨 (+) / 어머니 근시(+) /친할아버지 폐암(+)
투약력: 피부 알레르기약
사회력: 음주 한 달에 3번, 식이 육류위주, 카페인 섭취 하루에 1잔 일주일에 6번

*Past health history (PMH)
과거력: 없음
과거진단검사: 한 달 전 흉통으로 인한 심전도검사 (+)

<중 략>

*Physical examination (신체검진)
(1) 피부, 손발톱 (Skin, nail)
전신피부색은 밝은 편이고, 햇빛에 노출된 부위가 덜 노출되는 부위보다 어두움. 손등이나 팔, 다리, 얼굴, 목은 건조하며, 손과 발, 액와는 축축하며 땀이 남. 광대뼈 주위 주름깨가 약간 있음. 체모의 분포와 양이 적당하고 정상적이며 질감은 부드러움. 피부에 비정상적인 색의 변화는 없으나, 무릎에 교통사고로 인한 수술로 흉터가 남아있음. 무릎의 흉터는 3.2cm ,깊이는 보통 피부보다 약간 돌출되어 있음. 약간 굽어 있으나 편평하며, 조갑의 주름은 매끄럽고 둥글고, 손톱 색은 투명하고 분홍색을 띰. 손톱과 조갑근의 각은 160 〫〫〫〫〫〫〫임. 모세혈관 재충혈 검사시 2초만에 돌아옴. 손톱에 압통 없음. 탄력성 사정 결과 피부가 제자리로 복귀하는 능력은 빠름. 온도는 미지근하며 손, 발은 다른 곳보다 따뜻함. 피부에 압통이 없음.

(2) 머리, 얼굴, 모발 (Hair, Head, face)
두개골은 둥글고 대칭적이며 크기는 적당함. 머리카락의 양은 많으며 탈모가 없고, 현재 염색으로 인해 밝은 갈색으로 곱슬머리임. 두피는 깨끗하고 어떤 종양, 병변이나 기생충이 없음.

참고 자료

없음