정신간호학실습 case study A+자료

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목차

Ⅰ. 대상자 정보
1) 대상자의 일반적 정보
2) 건강력
3) 신체검진
4) 발달력 (발달과업 및 성장발달 중 특이사항을 중심으로)
5) 가족력 –정신과적 가족력의 확인
6) 의학적 진단 및 치료계획
7) 정신 상태 검사 (MSE : Mental Status Examination)
8) 정신사회적 사정
9) 임상병리 결과
10) 임상심리 결과 ; 수행하지 않음

본문내용

A. 전반적인 외모, 태도, 행동
1) 위생상태 : 두발상태는 짧아 정돈해 보이고 손톱, 발톱은 짧아 단정하다.
환의도 깔끔한 상태로 착용하며, 신체활동 후 청결하게 씻는다.
2) 태도 : 대화 시 긍정적인 모습을 보이며, 면담에 협조적이고 집중한다.
3) 얼굴표정 : 감정에 따라 다양한 표정을 지으며, 표정과 감정이 일치함.
4) 행동 및 정신 운동성 : 보행 장애, 상동행동, 안절부절, 혼자 중얼거림, 진전, 이상행동, 공격적 행동 관찰되지 않으며, 대인접촉 혹은 눈맞춤을 피하지 않으며 정신행동성과 일반 적 행동은 보통이다.
5) 언어 : 말의 속도, 양, 크기와 반응시간 평상시에는 보통이나, 본인이 좋아하는 주제에 대해 대화 시
조금 빨라지고 많아지는 경향이 있음.
B. 감정반응
1) 기분(Mood) : 기분이 들뜬- 즐거운, 흡족한, 기쁨에 넘치는
(1) 환자는 자신의 기분이 어떻다고 합니까?
P: 다음 주 퇴원이니까 너무 좋아!
(2) 기분의 변동이 있다고 합니까?
P: 아니 그렇진 않은데?

<중 략>

8) 정신사회적 사정
⦁ 가족체계의 일반적인 특성 : 부모님은 모두 돌아가시고 현재 큰 언니와 함께 살고 있음.
⦁ 사회 적응 수준 및 대인관계의 효율성 정도 : 다른 환자들과 대화가 거의 없으며 혼자 생활하는 것 을 좋아함. 대인관계의 효율성이 낮아보임.
⦁ 권위에 대한 태도 : 주치의나 간호사 선생님들의 권위에 대해 의식함.
⦁ 가족 및 직장 내에서의 위치 : 보호자인 큰 언니와 사이가 좋음. 다른 형제 자매들에 대해서는 언급 하기 싫어함.
⦁ 환자에게 의미 있는 사람 : 큰 언니(보호자), 중학교 동창(경혜)
⦁ 사회생활에서의 편안함 : 사회생활에 익숙하지 않음.
⦁ 병동 내 대인관계, 활동참여 정도 : 병동 내 타인과 대화를 나누는 모습을 거의 보지 못하고 혼자 지
내는 시간이 많음. 많은 활동요법을 참여하지는 않으며, 신체를 이용하는 것보다 사고를 요하는 프로 그램에 참여하는 것을 좋아함.

참고 자료

없음