Dislocation of C1,C2 cervical vertebra 케이스 스터디 (간호진단 2개, 간호과정 2개/한개당 4일씩 간호과정)

목차

Ⅰ. CASE SCENARIO
Ⅱ. 간호계획
Ⅲ. 참고문헌

본문내용

간호계획 [ 계획날짜: 6/28 ]
[진단적 지시]
1. 욕창위험도를 braden scale을 이용하여 하루에 1번씩 사정한 다.
2. 욕창유무를 8시간마다 1번씩 사정한다.
3. 억제대로 인한 피부손상의 유무를 2시간마다 사정한다.

[치료적 지시]
1. 2시간마다 position change를 실시한다.
2. 필요 시 공기침대를 적용한다.
3. 피부에 땀이 나거나 오물이 묻은 경우 바로 닦아서 피부를 건조하고 청결하게 유지한다.

[교육적 지시]
1. 보호자와 환자에게 욕창의 위험성에 대해 교육한다.
2. 환자에게 자세를 바꾸는 것에 대한 필요성을 교육한다.

[진단적 지시]
1. 욕창위험도를 braden scale을 이용하여 하루에 1번씩 사정한다.
2. 욕창유무를 8시간마다 1번씩 사정한다.
3. I/O를 1시간마다 사정한다.
4. 억제대로 인한 피부손상의 유무를 2시간마다 사정한다.

간호중재 [ 수행 날짜: 6/29 ]
[진단적 간호수행]
1. 11:00am Braden scale 14점으로 사정되었다. (수행,관찰)
- 8p참조
2. position change를 통하여 등, 꼬리뼈, 엉덩이, 다리., 발 쪽의 욕창 유무를 사정하였다. (관찰)
- 욕창 관찰되지 않았다.
3. position change를 할때마다 억제대로 인한 피부손상의 유무를 사정하였다. (수행,관찰)
- 억제대로 인한 피부손상 관찰되지 않았다.

[치료적 간호수행]
1. 2시간마다 position change를 실시하였다. (수행,관찰)
2. 공기침대를 적용 중이다. (관찰)
3. 2시간마다 position change를 실시할 때 기저귀를 확인하고 대변을 보았을 시 바로 갈아주었다. (수행,관찰)

[교육적 지시]
1. 보호자와 환자에게 욕창의 위험성에 대해 교육하지 못하였다.
- 면회 시간에 보호자를 만날 수 없고 환자 alert와 drowsy의 반 복으로 인하여 교육하지 못하였다.
2. 환자에게 자세를 바꾸는 것에 대한 필요성을 교육하지 못하였다.

참고 자료

유해영 [간호과정] 현문사 2014
강승주 외 [성인간호학2] 2015 퍼시픽북스
유해영 [최신 임상간호메뉴얼 1, 2] 2006 현문사
이향련 외 [성인간호학1] 2011 수문사
정담 편집부 [해부 병태생리로 이해하는 SIM 통합내과학 1] 2013 정담
드럭인포 uginfo.co.kr/뮤코스텐