간호과정에대한 자료입니다.(진단,목표,수행,합리적근거,평가)

목차

1.자료분류 NANDA-I 분류체계
2.자료해석 및 문제진술
3.간호과정 보고서

본문내용

건강증진
평상시에도 병원 오는 것을 꺼려하였으며 건강에는 전혀 관심이 없고 30년간 heavy smoker로 COPD 진단 후에도 계속에서 흡연을 하였고 건강에는 전혀 관심이 없고 집에서도 제대로 된 self care가 이루어지지 않았다.

영양
dyspnea 로 인해 Oral intake poor 하며 마르고 외소하며 (170cm/50kg BMI 17.3) 전반적으로 poor 한 상황이며 시간당 urine 30cc/hr, Albumin 2.0 으로 I/O positive 2000으로 전신부종과 이로인한 effusion으로 인해 호흡곤란을 더 호소하고 있다.

배설
입원 전에도 평상시에도 3일에 한번 대변을 보았다 하며 ICU adm 10day 로 3일에 한번씩 기저귀에 하고 있으며 기저귀에 보기 불편함을 호소 하고 있다.

활동,휴식
Sat 90% RR 30회 이상 측정되며 빈 호흡과 얕은 호흡양상으로 쉽게 피로감을 느끼고 있으나 dyspnea 로 인해 쉽게 수면을 잘 취하지 못하고 있다.
O2 3L/min Nasal cannular 로 inhlation 중이며 말초로 순환이 잘 가지 않아 clubbing nail이 관찰되며 술통 형 흉곽이 관찰되고 있으며, 눕기만 하면 숨찬 증상이 더 심해져 semi flow position으로 침상안정 상태이며 낙상과 욕창위험이 높아 side rail 확인, 의식 확인 등 2시간마다 체위변경 시행과 V/S 및 monitoring을 시행하고 있다.

지각,인지
전반적 의식 상태로 시간, 장소에 대한 confusion이 관찰되며 현실적인 지남력을 제공하고 있으나 계속해서 같은 말을 반복 하는 등 모습이 관찰되고 있다.

자아인식
평생 이렇게 살아야 하나요” 호흡곤란으로 인한 불안 절망감과 불안감을 호소 하고 있다.

역할관계
보호자와 오랫동안 연락을 하고 지내지 않았기 때문에 보호자가 없는 상황이며 원무과를 통해 보호자를 알아보고 있으나 연락이 닿지 않은 상황이며 의료진에게 의지하는 모습이 관찰된다.

대처,스트레스
호흡곤란으로 인해 앞으로의 두려움과 무력감을 호소하고 있으며 “이러다 죽을 수도 있을거 같아요”라고 말하며 죽음에 대한 불안감을 느끼고 있다고 말하는 모습이 관찰된다.

참고 자료

없음