성인간호 담낭용종 케이스

목차

1. 자료수집양식
1) 대상자의 건강력
2) 대상자의 건강양상
3) 신체검진
4) 진단검사(임상병리검사 및 특수검사)
5) 약물

2. 간호진단
1) 골절과 관련된 급성통증
2) 수술부위 창상과 관련되니 감염위험성
3) 수술과 관련된 불안(10월 23일 입원 첫날)

본문내용

1. 입원동기 – 2013년 8월 Gallbladder Polyp 진단받고 F/U(Follow up)하다가 크기 증가소견으로 수술위해 외래를 통해 입원 함.

2. 주호소 – 없음. 수술 위해 입원

3. 가족력 – 고혈압, 유방암(어머니)

4. 과거력 – 2016년 10월 부정맥 진단받고 본원 CV(순환기내과) F/U(Follow up) 중 2015년 Lt.Knee OP(좌측무릎수술)

5. 음주 및 흡연습관
음주 – 주 0.5병씩 20년, 흡연 – 하루에 반갑씩 20년

<중 략>

# 1. 수술과 관련된 급성통증
주관적자료 : “너무 아파요”
객관적자료 : 수술 후 마취가 풀리고 NRS 점수가 0~10점 중 6점
얼굴을 심하게 찡그리고 있음

간호목표
단기목표
수술 다음 날(10월 26일)까지 NRS 점수가 2점이 된다.
수술 후 다음 날까지 대상자의 통증이 완화된다.
장기목표
대상자는 퇴원 시까지 통증을 호소하지 않는다.

계획
간호 계획
◈진단적
▪ 통증의 양상 및 정도를 NRS를 이용하여 사정한다.
▪ 통증을 말로 표현하도록 한다.
이론적 근거
▪ NRS점수가 주관적인 통증을 객관화시키므로 비교할 수 있는 기준이 되기 때문이다.
▪ 간호사의 통증을 표현하게 하는 심리적 지지는 대상자로 하여금 아픈 것에 대해 덜 불안하게 느끼게 한다

간호 계획
◈치료적
▪ 조용하고 편안한 환경을 제공한다.
▪ 관심전환요법(음악감상, TV시청)을 사용한다.
이론적 근거
▪ 조용하고 편안한 환경은 대상자에게 심리적 안정감을 준다.
▪ 음악감상은 이완을 유도하고 진정시키며 통증을 감소시키고 기분전환을 제공한다. 엔돌핀 유리를 촉진하여 개인의 안녕감을 증진시키고 진통제 요구를 감소시킨다.

간호 계획
◈교육적
▪ 자가통증조절장치 작동법 및 부작용을 설명한다.
이론적 근거
▪ 자가통증조절장치 작동법과 부작용에 대해 알려주어야 대상자가 심리적 안정감을 갖기 때문이다.

간호수행
▪ 통증의 양상 및 정도를 NRS를 이용하여 사정하였다.

참고 자료

성인간호학, 현문사 (2015)
NANDA 간호진단과 중재가이드
드럭인포 (약물 정보)
양선희, 손영희, 백훈정 외 2명 기본간호학 현문사 (2014)