A+보장합니다 폐렴간호과정

목차

1. 환자정보
2. 자료수집
3. 약물
4. 진단적, 임상병리 검사 및 기타자료(ABGA해석, 혈액검사, 화학검사, 일반 혈청 검사, 특수검사, 세균검사)
5. 간호진단 도출(우선순위 설정,Maslow 욕구이론1,2,3순위)
6. 간호과정

본문내용

간호진단도출(우선순위 설정)

우선순위
1

Maslow 욕구이론
생리적 욕구(1단계)

자료
[주관적자료]
-“자꾸 숨쉴 때 쌕쌕거리는 소리가 들려요”
-“쉰 목소리가 나요”
-“기침이랑 가래가 계속 나와요”

[객관적자료]
-기침을 계속 하는 모습이 관찰됨.
- 청진 시, 그렁그렁하는 소리가 들림.
- 악설음 청진됨
- 누런 콧물이 나오는 것이 관찰됨.
-가래 끓는 소리가 1시간에 1번 정도 들림.
- 때떄로 흡인 시행 중.
-가래로 인해 숨쉬기 어려울 시 눈과 입을 크게 벌리며 헉헉거림.
-객담 양상(녹슨 쇳빛, 500원 정도의 크기) - 1회 흡인 시
-숨쉬기 어려울 때 승모근이 들썩이고 비익호흡 나타남.
-네불라이저 하루에 2번 시행 중임.
-v/s(필요 시 비강캐뉼라 사용하여 O₂ 2L 제공받음.)

간호진단
과다한 분비물 정체와 관련된 비효율적 호흡양상

우선순위
2

Maslow 욕구이론
생리적 욕구(1단계)

자료
[주관적자료]
”추워요..“
“물좀 주세요”
“몸이 으슬으슬하고 추워요. 열도 나는 것 같은데 열 한번만 재주세요”
“계속 식은땀이 나서 몸이 끈적해요.. 환자복 하나 갖다 줄래요?”
“해열제좀 주세요”
“왜이렇게 열이 안떨어지죠?”

[객관적자료]
-식은땀을 흘리며 인상을 찡그리고 있는 모습이 관찰됨
-시트와 베개시트가 자주 젖어 있는 모습이 관찰됨
-촉진 시 열감 느껴지며, 축축한 피부
-구강점막이 건조한 모습이 관찰됨
-피부가 붉게 상기되어있는 모습이 관찰됨

간호진단
폐의 염증반응과 관련된 고체온

우선순위
3

Maslow 욕구이론
안전의 욕구(2단계)

자료
[주관적자료]
“열이 많이 나는 것 같은데 한번 봐주세요.”
“식은땀이 너무 많이나요.”

[객관적자료]
-마른 입술이 관찰됨.
-땀의 분비가 많아져 환자복이 축축해져서 갈아입음
-대상자의 소변색이 짙어짐.

간호진단
발열과 관련된 체액부족 위험성

참고 자료

성인간호학(상) 제 6판(현문사, 2014) - 조경숙 외 공저
NANDA 간호진단과 중재가이드 제 3판(현문사, 2013) - 차영남 외 공저
약학정보원(http://www.health.kr/)
킴스(http://www.kimsonline.co.kr/)
국가건강정보포탈(http://health.mw.go.kr)