신경계중환자실 두개내출혈 간호과정
- 최초 등록일
- 2019.01.05
- 최종 저작일
- 2017.06
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소개글
신경계 중환자실 두개내출혈 간호과정 입니다.
6개 진단과 6개 간호과정 진행하였습니다.
1. 시상하부 기능저하로 인한 지속적인 발열과 관련된 고체온
2. 의식저하로 인한 자발적 분비물 배출 기능 저하와 관련된 비효율적 기도청결
3. 일시적 발작과 관련된 신체손상 위험성
4. 고혈압과 관련된 말초조직 관류 위험
5. 침습적 처치와 관련된 감염 위험
6. 고체온으로 인한 습기와 신체부동과 관련된 피부손상 위험
목차
1. 간호력
2. 질병에 대한 기술
3. 대상자의 간호과정
1) 초기 사정 자료
2) 성인 대상자 신체사정
3) 대상자의 진단적 검사
4) 임상관찰 기록
5) 진단적 결과
6) 대상자의 약물치료
7) 간호과정
본문내용
1. HD#1 (5월 28일)
의식수준은 stupor이며 동공은 양쪽 모두 pin point임. 이름을 불렀을 때 눈을 뜨지만 obey command가 되지 않고 verbal response가 없음 GCS E2V1M5임. 오른쪽 상지 근력은 grade 2이고 하지는 grade 2이며 왼쪽 상지 근력은 grade 4이고 하지는 grade 4이다. 현재 평소에 비해 오른쪽을 전혀 못쓰는 것처럼 보임. 삽입기구 제거 가능성으로 왼쪽 손목에 억제대를 적용함. DVT예방을 위해 IPC 유지함 오후 4시경 HR 58 ECG 시행하였으며 abnormal ECG임 (EKG 기록을 찾지 못함)
2. HD#2 (5월 29일)
의식수준은 stupor 이며 동공은 양쪽 모두 pin point임. 이름을 불렀을 때 눈을 뜨고 손을 잡긴 하지만 obey command가 되지 않고 verbal response가 없음. suction을 시행할 때 간호사 팔을 잡음. GCS E2V:E(endotracheal tube)M6임. 오른쪽 상지 근력은 grade 1이고 하지는 grade 1이며 왼쪽 상지 근력은 grade 3이고 하지는 grade 3임 새벽 4시경 BT 38도로 데노간주 1g 2V(vial) + 생리식염수 100ml에 MIX IV함. 오전 11시 30분경 SPo2가 89%까지 떨어져 7.5Fr intubation 23cm 고정함 오후 1시에 SPO2 100%로 측정됨 E-tube를 통해 purulent color로 moderate amount secretion 배출되었고 oral을 통해 pinkish secretion 배출됨 오후 12:50분 BT 38.4도로 데노간주1g 2V + 생리식염수 100ml에 MIX IV함. 뇌경색 의심이 되어 MRI 촬영 시행하였고 nonspecific finding 결과 나옴.
참고 자료
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Kevin Patton 외. 『인체의 구조와 기능』. 엘스비어코리아. 2011
조경숙 외. 『성인간호학 상』. 현문사, 2013.
조경숙 외. 『성인간호학 하』. 현문사, 2013.
차영남 외. 『NANDA 간호진단과 중재 가이드』. 현문사, 2013.
Meg Gulanick 외 저, 박은영 외 엮. 『 간호진단 중재 및 결과 가이드』. 현문사. 2015.
차영남 외. 『간호진단과 중재가이드』. 현문사, 2013.
은재순 외. 『임상약리학』. 현문사. 2014
치료 [treatment] (신경학, 2005. 11. 30., 서울대학교출판문화원)
의약품 사전, 약학정보원, http://terms.naver.com/medicineSearch.nhn
druginfo, http://www.druginfo.co.kr/cp/msdNew/detail/product_cp.aspx?cppid=6724