성인간호학 실습 - 신경계, ICH, 간호진단 3개

목차

1. 진단검사
1) CBC
2) Elec pro
3) RFT pro
4) LFT1
5) Lipid P
6) Routine Bacti
7) Chest PA
8) CT brain

2. 약물

3. 간호과정

본문내용

- 계획
1) 진단적 계획
① 피부사정을 매일 실시하고 체위변경 시 마다 뼈 돌출부 같은 욕창호발 부위의 발적 유무를 확인한다.
- 이론적 근거 : 신속한 발견은 대상자를 편안하게 하고 조기치료가 가능하게 한다.
② Braden scale을 이용하여 욕창발생 위험정도를 사정한다.
- 이론적 근거 : 표준화된 도구를 이용하여 욕창발생 위험 정도를 측정함으로써 효과적으로 대처할 수 있다.
2) 치료적 계획
① 압력을 균일하게 분산시키기 위해 항상 신체선열을 유지하는 체위를 유지한다.
- 이론적 근거 : 압력을 균일하게 분산 시키고 압점이 생기지 않도록 자세를 유지한다.
② 혈액순환 증진을 위한 마사지를 시행한다. 단, 손상된 피부나 뼈 돌출부는 강하게 문지르는 행위나 마사지를 적용하지 않는다.
- 이론적 근거 : 지속적으로 압력을 주는 것은 이완을 증진시키고, 혈액순환을 자극시킨다.
③ 베개나 보조기구를 사용하여 발꿈치나 발의 뼈 돌출부에 가해지는 압력을 제거한다.
- 이론적 근거 : 압력은 욕창의 발생위험요인이며 베개나 보조기구를 사용하면 피부에 가해지는 압력을 감소시킬 수 있다.
④ 체위변경을 실시한다.
- 이론적 근거 : 부동으로 인한 합병증을 예방할 수 있다.

<중 략>

- 수행
1) 진단적 계획
① 피부사정 실시하여 왼쪽 발뒷꿈치에 발적이 있는 것을 관찰함.
② 2016.11.16 Braden scale 11점 측정됨.
2) 치료적 계획
① 신체선열을 유지하는 체위를 유지함.
② 혈액순환 증진을 위한 마사지를 시행함.
③ 베개나 보조기구를 사용하여 발꿈치나 발의 뼈 돌출부에 가해지는 압력을 제거함.
④ 보호자를 도와 체위변경 시행함.
⑤ 욕창발생 부위인 오른쪽 발뒷꿈치 드레싱을 적용(2016.11.17)하고 유지하는 것을 관찰함.
3) 교육적 계획
① 뼈 돌출부 같은 욕창호발부위에 발적이나 열감 등 욕창의 징후와 피부가 습하지 않도록 하며 피부를 항상 청결하고 건조하게 유지하도록 교육하고 보호자가 2가지 이상 말하는 것을 관찰함.

참고 자료

간호과정 실무지침, 서울 대학교 간호본부, 서울 대학교 출판 문화원, 2016
기본간호학 실습지침서, 고일선 외, 정담미디어, 2013
기본간호학Ⅱ, 고일선 외, 정담미디어, 2013