성인간호학실습-응급실 critical pathway (Intracranial hemorrhag, 두개내출혈)

소개글

응급실(ER) 실습 간호과정 Critical Pathway 입니다.
- 진단명: Intracranial hemorrhage (nontraumatic)
- 주호소: Mental decreased
교수님께 피드백 받고 수정 후 A+ 받은 자료입니다.

목차

없음

본문내용

Present Illness (PI): 정ㅇㅇ님(F/58) 20xx년 x월 xx일 오전 7시 30분 자택에서 화장실을 가던 중 갑자기 metal decrease 있어 OO병원 응급실 경유 후 xx일 오전 9시 20분 구급차로 본원 ER 내원함.

.Daily Outcomes
1. 대상자는 수축기혈압이 150mmHg 이하로 유지한다.
2. 대상자는 의식수준을 회복한다.
3. 대상자는 intubation한 상태로 산소포화도 95% 이상을 유지한다.
4. 대상자는 피부손상이 사라진다.
5. 대상자는 낙상사고를 경험하지 않는다.

.Assessments
-신경계사정(Routine neurologic examination)
1) LOS(Level of Consciousness) - Semi coma
: 혼수 전 단계
- 표재성 반응 외에는 자발적인 근육움직임은 거의 없음
- 고통스러운 자극을 주었을 경우 어느 정도 이를 피하려는 반응을 보이기도 함
- 때때로 신음소리를 내거나 말을 중얼거리기도 함
- 꼬집으면 눈을 찡그리거나 그곳으로 손을 움직이는 정도
- 의사소통 불가능

2) GCS(Glasgow Coma Scale) : 7점 (8점이하 혼수상태)
① 눈뜨는 반응(Eye opening)
4점: 자발적으로 눈을 뜬다.
3점: 부르면 눈을 뜬다.
2점: 통증 자극에 의해 눈을 뜬다.
1점: 전혀 눈을 뜨지 않는다.

참고 자료

김영숙 외(2010). 응급간호, 수문사
김근순 외(2012). 성인간호학Ⅱ, 수문사
김조자 외(2014). 비판적 사고를 적용한 간호과정, 수문사
드러그 인포 (http://www.druginfo.co.kr)
임동윤 역(2012). 리핀코트의 그림으로 보는 약리학, 신일북스
은재순 외(2014). 임상약리학, 현문사