폐렴환자 간호중재

목차

1. 간호과정
1) 가능한 간호진단 목록
2) 간호과정의 적용

본문내용

1) 가능한 간호진단 목록

1 원인불명의 열과 관련된 고체온

Subjective data
- “ 몸이 좀 뜨거운 것 같애 ”
- “ 열이 좀 나는 것 같아 ”
- “ 추워. 이불 좀 잘 덮어줘”

Objective data
- 대상자의 체온이 37.1~38.3℃ 까지 입원부터 계속 유지되고 있다.
- 11/5부터 Paceta N/S 100ml MIX 로 해열제를 투여하고 있다.
- 추위 때문에 항상 이불을 끝까지 덮고 있는 모습이 관찰되었다.
- WBC, CRP의 수치 증가. (WBC 11/6 17.06 ▲ 11/7 15.67 ▲)
(CRP 11/6 12.48 ▲)

2 신체 기동성 저하와 관련된 낙상의 위험성

Subjective data
-“(침대에서 내려오려 하며)내가 화장실을 가야겠다.”(대상자)

Objective data
- 지속적으로 침대에서 내려오려는 모습이 관찰됨
- 낙상위험사정도구 MORSE 결과 35점
- 65세 이상이며 80세로 고령
- 중환자실 환자
- 2017/11/4 SYNCOPE로 입원

< 중 략 >

※ 우선순위 설정한 이유
1. 원인불명의 열과 관련된 고체온: 현재 대상자의 가장 문제되는 증상이며 입원시부터 현재까지 37도를 웃도는 체온이 계속 되고 있기 때문에 우선순위 1순위로 설정하였다.
2. 신체 기동성 저하와 관련된 낙상의 위험성: 대상자는 중환자실 입원 후 침상에서만 생활하고 있어 근력이 많이 약해진 상태이다. 고령이며 실신으로 입원한 상태이므로 우선순위를 높였다.
3. 대사장애와 관련된 피부통합성 장애: 대상자는 입원 이후 복부, 허벅지, 팔부위에 두드러기와 같은 skin rash가 나타나 피부과 협진을 받고 있는 상태이다. toxic erythema로 약처방을 받았기 때문에 우선순위를 높였다.
4. 질병과 관련된 비효과적 호흡양상: 대상자는 흡인성 폐렴으로 ER에서 saturation 70%과 관찰되었으며 당시 호흡곤란을 나타내었다.

참고 자료

성인간호학1 수문사 2016 김금순 외 공저
서울대학교병원 의학정보
약학정보원
제 3판 기본간호학 하권 (현문사, 손영희)