성인간호임상실습 icu 컨퍼런스 자료 입니다. A학점 받은 실습과목으로 꼼곰하게 작성하고 간호중재 역시 도움이 많이 되실 겁니다.

목차

1. 건강문제와 관련된 정보수집
1) 현 병력
2) 과거력
3) 알레르기 (약물, 음식 등)
4) 가족력

2. 전반적인 건강상태 사정
1) 생리적 측면
2) 심리․사회적 측면
3) 퇴원계획
4) 일상생활동작의 수행능력 기록지
5) 인지 및 행동
6) 검사결과 기록지

3. 간호진단 기록양식

4. 간호수행 기록양식

본문내용

1. 건강문제와 관련된 정보수집
1) 현 병력
① 발병 당시부터 현재 입원하고 있는 병원에 오기 전까지 상황
노인 사랑 요양 병원에서 4/5일 3시 30분경 eyeball deviation(안구편위) 되며 bleeding drool(침흘림) 관찰됨 → seizure 의심

② 병원 도착 시 상태
V/S : BP-100/60, P-64, R-20, T-36.6
내원시 post-ictal(몽롱상태)와 dullness(둔함) 상태 관찰됨
coccyx에 sore G2 4x4 욕창 관찰됨

③ 병원 도착 후부터 현재까지 경과
seziure sign 관찰 되지 않았으나 연하곤란이 있으셔 L-tube 삽입하고 계시며, general-weak
ness까지 오시면서 drowsy → deep drowsy로 바뀜, v/s 관련하여 BP가 자주 떨어지시며 purse가 100이상을 유지하고 있으심
요즘에는 항상 눈을 감고 주무시고 계시는 모습이 관찰되면서 상태가 점점 않좋아 지고 계 심

④ 현시점에서 주 호소
항상 눈을 감고 주무시는 모습이 대부분이며 pupil 이나 motor 체크시 협조를 하지 않 아 선생님께서 꼬집거나 펜을 이용하시면 “아파,아파” 말씀과 찡그린 표정뿐이심

<중 략>

S : 1. (보호자) “많이 않움직이면 욕창이 생기고 그런가 봐요? 선생님께서 좀 자주 봐주세요”
2. (보호자) “병원 생활을 좀 오래 하셨거든요 이 욕창도 여기 병원 오기 전부터 있던거예요”

O : 1. Coccyx 욕창 Score G2의 4x4 사이즈, 발적 증상 관찰됨
2. 욕창 위험도 사정도구 13점으로 중증도 위험에 속함
3. 면회시간 전, 선생님 rounding 시 체위변경 하시는 모습 관찰됨
4. mental - deep drowsy 상태임

A : 장기적 부동과 관련된 피부 손상 장애　

P：1. 다른 곳의 욕창 예방을 위해 체위변경을 2시간 마다 할수 있도록 하고, 상처 부위를 체위 변경하는 2시간 마다 사정한다.

참고 자료

없음