Heart Failure 심부전case / A+받은 case case, A+ 받은 case, 진단5개, 간호과정2개

목차

A. 자료수집 양식
1) 대상자 간호사정을 위한 기초자료 수집
(1) 현병력
2) 자료수집
(1) 인적사항
(2) 간호 사정
a. 문진
b. 신체검진
3) 관련 기록자료 사정
(1) 대상자의 약물요법
(2) 대상자의 진단적 검사
(1) Hematology
(2) Urinalysis
(3) Blood Chemistry
(4) ABGA(Arterial Blood Gas Analysis)
(5) 기타혈액검사
(6) 기타진단검사
4) 대상자의 질병 Study

B. 간호과정
(1) 간호진단 목록 (우선순위 별)
(2) 간호과정 기록

본문내용

A. 자료수집 양식
1) 대상자 간호사정을 위한 기초자료 수집
(1) 현병력
○ 과거력
Heart failure, Hypertension, C1VD, STEMI
56세 남자환자 ####년 ##월 STEMI 로 PCI on mRCA, ####년 ##월 CAG 시행하였던 분으로 ####년 ##월 DOE 증상 심해져 입원 치료함

○ 입원일- 사정 전
김##님은 평소에도 DOE 지속되었으나 내원 3일전(##월 ##일)부터 평지만 조금 걸어도 chest discomfort 및 dyspnea 있고 Orthopnea 심하여 ER 통해 본원 내원함. 내원 당시(##월 ##일) 90/62mmHg – 60회/분 – 38회/분 – 36.5℃, SpO2 91%, NRS 6점 Check 되는 상태로 치료를 위해 입원함

○ 사정당시
##월 ##일 김##님은 사정당시 V/S: 90/62mmHg – 60회/분 – 38회/분 – 36.5℃ 측정됨.
Orthopnea 심하고 노력성호흡을 하며 호흡 보조근을 사용하였고 V/S 시 식은 땀을 흘리면서 불안한 모습을 보임 환자는 가슴에 손을 대고 심호흡을 하고 있었으며 불안해하며 안절부절 못하는 모습이 관찰됨. 호흡 완화를 위해 심호흡을 격려하고 눕지 않고 상체를 올린 자세를 유지하고 있음. 수시로 호흡수와 양상을 사정하였으며 산소포화도와 동맥가스분석 결과를 모니터함. 현재 기존 복용하던 심장질환 약을 복용하고 있으며 이뇨제를 추가적으로 복용하고 있다.

<중 략>

(2) 간호 사정
A. 문진
영역 1. 건강증진 (Health promotion)
내원 이유 및 주호소(c/c) : 내원 3일 전부터 가슴이 답답하고 걸을 때마다 숨차는 증상 계속되어 자세한 검사 및 치료위해 입원함
과거력/입원 및 수술경험 : ####년 STEMI, Stent insert
기타 질병이나 다른 건강문제 :
현재의 질병에 대한 자기관리 : 1달 전부터 금연,
간호, 치료에 대한 기대 : 호흡이 정상적으로 돌아오길 원함
전반적 대상자 상태 : 양호 ∨ 불량 만성적인 문제 DOE
질병과 관련된 정서 상태 : 호흡곤란에 대한 불안 있음, 심부전과 관련된 가슴 답답함에 대한 불안 있음

참고 자료

없음