목차
1. 일반정보
2. 현병력
3. 과거병력
4. 질병기술 (원인, 병리, 증상, 진단, 치료 등)
5. 입원전 복용약물
6. 신체검진 (얼굴, 목, 근골격, 피부, 눈, 말초순환, 감각기능 등, Glasgow Coma Scale, 관절가동범위 사정, 기능적 독립상태)
7. 임상검사
8. 현재투여약물
9. 특수치료 및 검사
10. 간호진단
1) 보호자 동행 없이 반복적인 이동, 관련된 낙상위험성
2) 입원 전 화상상처부위 소독 무시와 관련된 감염위험성
3) 만성적인, 질병진행과 관련된 불안
4) 지속적인 건강 악화와 관련된 무력감
5) 정서적 우울 상태와 관련된 배회
본문내용
2) 현병력
(1) 주증상(Chief Complaints)
① 입원시 주증상 : pain, 우울증, 실금
② 현재 주증상 : pain, 우울증
(2) 증상 발현 날짜 : 2018년 1월 16일
(3) 증상 발현 장소 : 집
(4) 증상 발현 시각 : 오전 아침
(5) 증상 발현시 환자에게 나타난 증상은?
: 일어나니 다리를 드는 것이 되지 않았으며, 약 한달 전부터 양안 흐릿하게 보이는 증상이
간헐적으로 있었음.
(6) 발병시 활동 상황 : 자고 일어남.
(7) 증상 발병시 어떤 처치를 해 주었는가? 병원을 감.
(8) 위의 방법이 효과가 있었다고 생각하는가?
① 전혀 효과가 없었다 ② 별 효과는 없었다 ③ 그저 그렇다(√)
④ 대체로 효과가 있었다 ⑤ 매우 효과가 있었다
<중 략>
3) 과거병력(Past history): 과거 질병력, 입원/수술 경험, 알레르기(물질, 음식, 환경) 등
2016년 6월 r/o NMO (Neuromyelitis Optica: 시신경 척수염), LETM 진단을 받았으며, 2008년 A1 활차유리술을 받았고 2009년 편도선 제거술을 시행하였다. 그리고 Brainstem lesion diplopia, ataxia 있다 호전되었다.
4) 질병기술: 원인, 병리, 증상, 진단, 치료 등 자세하게 기록하기
①정의
: 우리 몸을 지탱하고 있는 뼈는 척추 뼈 입니다. 그 척추 뼈 속에 자리한 신경세포를 척수라 합니다. 척수염이란 감염 등으로 이 신경세포에 염증이 생긴 것입니다. 척수염이 발생하면 척수가 제 기능을 하지 못해 감각이상이나 운동저하 등이 생기고 몸의 특정 부위가 마비될 수도 있습니다. 과거에 검사 방법이 발전하지 못했을 때는 척수의 염증이 횡(세로방향)으로 있다고 생각해서 횡단성척수염이란 이름을 붙였지만 현재는 염증이 가로 방향으로 발생할 수 있다는 사실이 알려져 있습니다. 하지만 이름은 횡단성척수염으로 불리는 것입니다.
참고 자료
후향적 자료분석을 통한 낙상위험 사정도구의 타당도 비교: 종합병원 입원 환자를 중심으로, 강영옥 & 송라윤, Korean Journal of Adult Nursing, p.2
기본간호학1, 수문사, 송경애 외, p.117
강미정외(2011), 간호과정 실무지침, 서울대학교 출판문화원, 422, 445
신윤희 외, 기본간호학Ⅰ, 계축문화사, 159, 184, 190
조경숙 외, 성인간호학 상, 현문사, 179, 231
기본간호학 상, 계축문화사, 변영순 외(2012), 49, 600
낙상예방간호 실무지침서 및 요약본- 병원간호사회
단국대병원 의약정보 자료실
한컴오피스 
