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목차

1.간호사정
1) 과거력
2) 현병력
3)신체사정

2.질병에 대한 이론적 고찰

3.총괄적 소견

4.간호계획기록지

본문내용

간호사정
이름 : 손*재 성별 : 남 생년월일 : 2017/01.19
입원일: 2019.01.11 진단명 acute bronchiolitis
사정일 : 2018/01.15
정보제공자 : EMR

과거력
분만형태 : Induction C/sec(전신 마취)
출생 시 신생아상태 : 체중 3.13kg 특이사항 무질병력 : 무입원력 및 수술력 : 무특이반응 : 태열(-), 습진(-) 천식(-) 약물(-) 음식(-) 기타
예방접종력 : B.C.G (+) DPT/TOPV 4회홍역 (+) 볼거리 (+) 풍진 (+) 간염 3회 뇌염 3회, B형항체 : 모름현재약물복용 여부 : 무

현병력
주호소 및 기간 : Coughing with sputum, rhinorrhea
발병일시 : 2019.01.09 발병형태 : 기침, 가래, 콧물발병부위 : 전신빈도 : 빈번 형태 : 콧물, 가래, 기침입원 시 의식상태 : 깨어있음입원경로 : 외래

신체 사정
1) 활력징후
맥박 134회/분, 호흡 32회/분, 체온 37.1℃
2) 체중 : 9.5kg신장 8.46cm
3) 전신적인 외모 :stable함.
4) 피부
∙청색증(-)
∙발진, 반점, 피부낙설 없음. 피부가 건조하지 않음.
∙황달(-)
∙손발톱 색과 모양 정상임.
5) 머리
∙머리색은 검은색이며 숱이 적은 편임.
∙동그랗고 돌출없음
6) 얼굴
∙눈, 코, 입의 위치가 대칭적임.
∙평소에는 안정적이며 졸린 표정보임
7) 눈
∙위치, 모양, 동공 좌우크기가 대칭적임.
∙사시(-), 충혈(-), 염증(-), 출혈(-), 안검하수(-), 분비물(-), 동공반사(+)
8) 귀
∙부드럽고 유연하며 눈꼬리와 귓바퀴 위가 외안각과 수평으로 만남
∙분비물(-), 고막팽만(-), 고막파열(-), 덩어리(-)
9) 코
∙양쪽이 뚫려 있고, 크기가 대칭적임.
∙분비물(+), 막힘(+), 출혈(-), 천공(-), 종창(-)
10) 구강
∙입술 : 부종(-), 분홍빛, 상처(-)
∙비강 : 대칭적, 막힘(+), 분비물(+), 점막염증(+)

참고 자료

없음