간호관리학 환자안전관리 사례 및 분석, 사례진술, 원인, 문제점, 대책방안

목차

1. 사례 상황 진술
2. 문제점
3. 원인분석
4. 개선활동 및 예방전략

본문내용

1. 사례 상황 진술
불안과 불면증을 호소하는 75세 여자 환자의 오후 9시 PO 정규처방약 인 Alprazolam 0.5mg을 휴가 후에 초번으로 첫 출근한 간호사 A는 환자복을 입고 있는 할머니께 “약 드세요”하면서 약을 드리고 왔다. 30분 후 어떤 환자가 “오늘은 왜 약을 안 주냐” 면서 문의하여 확인한 결과 같은 연령대의 옆 병실 환자였다. 환자가 잠깐 화장실 간 사이에 병실에 남아있던 옆 병실 환자는 간호사가 약을 먹으라고 주니 자신의 약으로 생각하고 그 약을 복용하였다.

2. 문제점
√ 본 사건은 대상자에게 위해를 가져온 ‘위해사건’에 해당하며 환자확인에 대한 인식 부족 및 커리큘럼 미실행으로 인한 ‘실수’에 해당한다. 또한 예방 가능한 사건이므로 환자안전관리에 관해 분석이 필요하다.

1) 간호사는 개방형으로 환자확인을 하지 않고 병실 위치를 통해 환자를 인식하였다.
2) 병원 내 커리큘럼에 따라 투약을 시행하지 않았다.

참고 자료

염영희 외(2014) 학습성과기반 간호관리학. 서울: 수문사