지주막하 출혈 case study

목차

1) 임상자료 수집(Gathering Clinical Data)
i. 검사실 자료
ii. 영상의학 및 기타 검사자료
iii. 투약
iv. 알레르기 / 통증
v. 치료
vi. 식사 / 수분 섭취
vii. 정맥 수액 (정맥 요법 기록)
viii. 배설 (상례기록지)
ix. 활동 (카덱스, 상례기록지)
x. 신체사정 자료
xi. 신경학적 / 정신 상태
xii. 근골격계
xiii. 심혈관계
xiv. 호흡계
xv. 위장관계
xvi. 피부와 상처
xvii. 눈, 귀, 코, 목(EENT)

2) 비정상 자료 목록(abnormal data list)

3) 환자문제의 초안(관련 자료 묶음)

4) 간호진단 목록(Nursing Diagnosis list) 확정

5) 개념도(Concept Care Maps)

6) 간호계획, 수행, 평가

7) 사례보고서 평가기준

본문내용

* 입원사유
*2016.3.26. AM 10:10분경 등산하러 올라가서 나무뿌리를 뽑으려 힘을 주다가 sudden onset headache develop되어 LMC(구미 강동)방문 후 SAH 소견보여 본원 ER 내원 함

*의학 진단명:
other subarachnoid hemorrhage(SAH)
<지주막하(거미막하) 출혈>

*병태 생리:
지주막하 공간은 비교적 넓은 공간으로, 뇌의 혈액을 공급하는 대부분의 큰 혈관이 지나다니는 통로인 동시에 뇌 척수액이 교통하는 공간이 된다. 그래서 뇌혈관에서 출혈이 생기면 가장 먼저 지주막하 공간에 스며들게 되는데 이렇게 어떤 원인에 의해 지주막하 공간에 출혈이 일어나는 질환을 뇌 지주막하 출혈이라 한다.
대부분의 경우 뇌동맥류 파열과 같은 심각한 원인이 있을 때 발병하며, 이 외에도 뇌혈관의 기형이나 외상 등에 의해서 지주막하 공간에 출혈이 발생하는 모든 경우를 말한다.
외상으로 인한 SAH의 빈도가 높으며 원인은 강한 압력에 의한 뇌 피질 위에 있는 작은 혈관의 파열이다. 증상은 심한 두통, 불안, 경부 강직 등이다. 요추천자에서 혈성 CSF를 확인할 수 있다.

<중 략>

비정상 자료 목록(Abnormal data list)

* 주관적 자료
-“머리를 항상 30도 정도 올리고 있으라고 그랬어요”
-“조금 더워요”
-“머리아파..우리하고”
-“머리에서 보글보글 거품소리가 크게 나는데..”
-“누워서 밥 먹으니까 잘 넘어가지 않아요”
-“밥 천천히 주세요. 반찬은 부드러운거 주세요. 잘 못삼키겠어요”
-“가래가 나와가지고.. 휴지좀 옆에 놓아 주세요”
-“매일 누워 있으니까 답답하지뭐...빨리 나가고싶어요”

* 객관적 자료
- 진단명 : Subarachnoid hemorrhage(SAH)
- OP : Clipping of aneurysm(POD 6)
- GCS daily check(12~15)
- ABR and 30도 head elevation 처방

참고 자료

없음