체액 부족 간호진단 (간호계획)

목차

1. 간호진단
2. 사정(간호문제)
3. 진단의 합리적 근거
4. 간호목표
5. 간호계획

본문내용

간호진단
#1 출혈과 관련된 체액 부족

사정(간호문제)
▪객관적 자료(O)
- TA로 119 신고를 통해 내원함
- Imp) Fx. Shaft of femur (Lt)
- V/S: BP- 90/60mmHg, BT- 37.0℃(고막), P- 110회/분, RR- 25회/분 SPO2 94%
- 얼굴이 창백하며 입술이 건조하고, 혀가 분홍색으로 말라있음
▪주관적 자료(S)
- “선생님 너무 어지럽고, 목말라요”

간호목표
대상자는 하루 이내에 정상 활력징후 유지한다

간호계획
① 체액 부족 상태를 사정한다.
☞ 매 시간마다 피부 및 구강건조 상태를 확인한다(피부탄력성 확인을 위해 피부를 당겨 원상태로 돌아오는 것을 확인해본다)
② 2시간마다 대상자의 V/S, SpO2, 호흡양상을 확인한다.
☞SpO2(95-100%) 정상범위를 유지하는지 확인한다.
☞사지의 신경상태와 순환성 관류를 확인하기
위해 발등의 맥박과 슬와동맥을 측정한다.
③ 처방된 수액요법을 실시한다.

참고 자료

『원종순 외 공저(2016), 간호과정과 비판적사고 현문사』
『송경애 외. 최신기본간호학 간호학(상)수문사(2014)』
『송경애 외 공저(2014), 성인간호학 하, 현문사』