아동간호실습 구개열(cleft palate) 케이스스터디

목차

1.일반적 사항
2.과거력
3.현병력
4.신체사정
5.영양과 대사양상
6.배설양상
7.활동과 휴식양상
8.역할/관계양상
9.스트레스 대처능력
10.발달사정
11.검사 결과(정상수치)
12.투여 약물(사례 환아)

본문내용

1. 일반적 사항
이름: ○○      성별: Female      연령: 1세(만 17개월)
입원일: 2019. .       진단명: Cleft Palate incomplete type
사정일: 2019. . - 2019. . 입원 제 1-4 일
정보제공자: RN, 환아의 부모

2. 과거력
-출생력 출생 장소: 병원
분만형태: c/sec
출생 시 산모 상태: 이상 없음
출생 시 신생아 상태: 구개 파열 상태로 출생
출생 시 체중: 3.24kg 출생 시 신장: 53cm 출생 시 두위: 모름
-일반적 건강 상태: 특이한 이상 없음
-입원 병력, 질병, 외상 등: 2017년 11월 pneumonia로 입원 치료
-과거 질환: 2017년 11월 pneumonia
-알레르기: 갑각류
-예방접종: DPT 4회 / 소아마비 3회 / 간염백신 3회 / MMR, BCG 유 / 결핵 반응 무

3. 현병력
-주호소: 불완전 입천장 갈림증
-발병 시기 및 양상: 출생 시부터 있었으나 의사에게 좀 더 성장하면 수술할 것 권유받음
-입원경로: 외래(안겨서)
-가족력: 부 소아당뇨(30세에 발견), 조모 당뇨
-평소 복용 약물: Zaditen syr. 2ML, Bid, 2p, lod

4. 신체사정
2) 신체계측
신장: 81cm      체중: 10.4kg       BSA: 0.47
3) 전신적 외모: 이상적인 특징 없음
4) 피부: 하얗고 부드러우며 양쪽 볼이 붉게 상기된 모습이고 손으로 만졌을 때 약간 열감이 있음.
5) 머리: 둥그렇고 대칭적이며 머리카락은 숱이 고르게 분포되어 있음.
6) 얼굴: 눈, 코, 입의 위치 모두 정상적이고 대칭이지만 수술 이후 얼굴 전체에서 심한 부종이 관찰됨.
7) 눈: 정상적인 위치이나 수술 이후 눈꺼풀이 부어있어 눈이 거의 떠지지 않음.
8) 귀: 작고 대칭적이며 상처나 분비물은 관찰되지 않고 이개 윗부분이 약간 붉음.

참고 자료

김미예 외(2010), 최신 아동건강간호학 각론, 수문사
김영혜 외(2016), 최신 아동건강간호학 1, 수문사
성미혜 외(2017), 비판적 사고를 이용한 간호과정의 적용 제2판, JMK
심옥수 외(2015), 임상검사와 간호, 수문사
홍경자 외(2016), 아동건강간호학 Ⅰ, Ⅱ, 수문사
http://www.health.kr/ (2019. 01. 14)
https://www.seattlechildrens.org/conditions/chromosomal-genetic-conditions/cleft-lip-palate/ (2019. 01. 15)