정신간호학 조현병 간호과정 CASE사례보고서(1개 간호진단 8개 간호과정)

소개글

정신간호학 편집성조현병 간호과정 CASE사례보고서(1개 간호진단 4개 간호과정)입니다.
진단은 하나지만 간호수행기록지, 이상행동관찰보고서, 간호사정까지 정리되어있습니다.

목차

1. 건강문제와 관련된 정보수집
1) 현 병력(Present illness)
2) 과거력(Past illness)
3) 현재의 투약상태(Medications)
4) 가족력 (Family history) 및 가족 관계
5) 성장발달력 (질문에 대답 거부)
6) 사회력 (음주, 흡연, 운동, 직업적 위험요인 등)

2. 정신상태검진(Mental status examination, MSE)
1) 전반적 외모(General apperance)
2) 활동상태(Motor activity) : 관찰되는 경우에 □ 에 V로 표시하고 상태를 기술하시오.
3) 언어적 양상(Speech pattern)
4) 전반적인 태도(General attitude)
5) 정서(Emotions)
6) 사고과정(thought process)
7) 지각장애(Perceptual disturbance)
8) 인지 및 기억력(cognition & memory function)
9) 판단력과 병식(Judgment and insight)
10) 자살사고 및 자살시도(suicidal ideation & attempt)

3. 신체적 상태 사정
1) 활력징후
2) 영양
3) 배설
4) 수면양상
5) 일반검사 소견(Lab): 중요한 소견만 간단히 기술
6) 임상심리검사 소견(MMPI, 로샤검사 등)

4. 심리사회적 사정
1) 가치
2) 지지체계
3) 사회활동
4) 스트레스

5. 의학적 진단 및 치료계획
1) 자료분석 및 간호진단 기록양식
2) 간호계획 기록양식
3) 간호수행 기록양식
4) 이상행동관찰 보고서

본문내용

1. 건강문제와 관련된 정보수집
1) 현 병력(Present illness)
① 발병 당시부터 현재 입원하고 있는 병원에 오기 전까지의 상황
“다리가 아프고, 머리랑 온 신체가 아파서 입원했지”
“tv에서 연예인들이 나를 감시하고있어. 방송에서 하는 소리가 다 보이고.. 그게 다 보이니까 하는 소리야”
- 7-8년 전부터 조현병 증상으로 local NP 이후 원광대학교 병원 NP f/u 해왔으나 3-4개월 전부터 자의로 치료중단함

② 입원이후부터 현재까지의 경과(병동생활, 대인관계양상, 주요 증상변화를 중심으로 기술)
병동생활
- 병동 규칙 어기는 행위 자주 관찰할 수 있음
>저녁에 병실에서 핸드폰으로 노래 소리 크게 틀어놓아 같은 병실 환자들이 의료진에게 불만 토로
의료진이 의견 전달하자 불쾌한 감정 표출
>학생 간호사에게 커피 사달라고 부탁함
>남자 환자와 가깝게 지내며 ‘병원남편’으로 부르는 행위를 하여 의료진이 주의 줬음에도 불구하고 수용하지 않음

대인관계양상
“병원에서요? 네 잘 지내죠. 옆에 환자들이랑도 친하게 지내고”
- 같은 병실 환자들과 자주 대화하는 모습 관찰
- 집단으로 모였을 시에도 스스럼없이 어울리는 모습 보이며 의료진과도 대체적으로 원만한 관 계 유지하고 있는 상태

주요증상변화
“(현재 무엇이 가장 불편하냐는 질문에) 아직도 다리가 아프지. 여기 좀 봐 퉁퉁 부었다니까. 그래서 기브스를 바꿨으면 좋겠어 걸을 때 불편하니까”

③ 현시점에서의 주 호소(Chief complaint, CC)
“(현재 무엇이 가장 불편하냐는 질문에) 아직도 다리가 아프지. 여기 좀 봐 퉁퉁 부었다니까. 그래서 기브스를 바꿨으면 좋겠어 걸을 때 불편하니까”
“여기 (부어있는 양쪽 발을 바라보며) 이렇게 부어있는거 빠지는 방법 좀 알려줘”
>의료진에게 다리의 부종에 대한 불편함과 치통을 호소하며 진통제 요구하는 모습

참고 자료

없음