약리학- 투약오류사례

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약리학 투약오류 사례 - 바소프레신
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본문내용

사건개요
환자 A
폐질환 환자
B병원 A환자 장기간 치료 병원
체중감소와 식욕감소 호소
추가 검사 진행 없음

K대학병원
복부팽만 증상악화, 양쪽 하지 부종
객혈 증상으로 내원
동맥 색전술, 복수천자 시행
위암진단

S병원 전원
위내시경검사, 조직검사 실시
보르만 4형 위암확진

위암 확진10일 후 신장수치 악화
승압제인 바소프레신, 도부타민 투여

지속적인 저혈압 소견 :
노르에피네프린 추가 투여

<중 략>

■ 의료인의 과오내용
1. 투약의 기본 원칙 5+1right을 정확히 따르지 않았기 때문에 발생함
• 기본 원칙
① 정확한 약 ② 정확한 용량 ③ 정확한 대상자
④ 정확한 경로 ⑤ 정확한 시간 ⑥ 정확한 기록
의 6가지 원칙 중 정확한 용량을 지키기 않은 과오를 범하였음

2. 투약처방(투약카드 또는 컴퓨터 출력물)을 통한 확인이 제대로 이루어지지 않았음

참고 자료

간호사를 위한 임상약리학, 김수경외 공역, 범문에듀케이션
최신 기본간호학II, 송경애외 공저, 수문사
Role of vasopressin in current anesthetic practice, Korean journal of anesthesiology, 마취통증의학, Keun Suk Park외 1명

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