성인간호학 중환자실 SAH실습보고서 (SAH 간호진단2개 간호과정2개)(비효율적 뇌 조직관류, 기도개방 유지불능)

소개글

성인간호학 중환자실 실습 보고서 입니다.
간호진단우선순위 내린 후 2개 선택하여 간호과정 하였습니다.
교수님에게 칭찬 많이 들었으며 A+ 받은 보고서 입니다.
대상자 분 SAH로 입원하셨고, 수술 후 상태에서 케이스 한 보고서 입니다.

목차

1. 현병력 요약
2. 진단검사결과
3. 약물
4. 간호진단 우선순위
5. 간호진단, 간호과정

본문내용

입원일
2019.01.01. (HD#8 )

사례학습기간
2019.01.07.~01.11

진단명
Subarachnoid Hemorrhage, Aneurysm ruptured middle cerebral artery

수술일
2019.01.01. (POD#7)

수술명
TFCA 및 NECK Clipping

발병 시부터 병원에 오기까지 상황
12월 31일 차안에서 의식이 저하된 상태로 발견되었으며 타병원 CT상 SAH로 진단받고 본원 전원온 뒤 TFCA 및 NECK Clipping 시행 후 post op care위해 EICU에 입원함.

병원 도착 시 상태 및 중환자실 입원 전까지의 경과
눕는차 통해 응급실로 왔으며, Brain CT 결과 상 Diffusion SAH with diffuse brain edema 결과 보여 pterional approch and neck clipping와 diagnotic angiography 시행하고 post op care 위해 NSICU 왔음. 지남력 없으며, 의사소통이 안 되는 상태이며 혼미한 상태임. 통증에는 반응하며 stupor mentality보이고 빛 반사 좌우 prompt하고 동공크기 좌/우 3/3측정됨. 기능사정 시 보행, 배설, 의사소통, 일상생활 불가능하며 8점 확인되었으며, 소화 장애와 복부가 팽만되어 있는 모습 관찰됨.

입실 후 현재까지의 경과
대상자 분 입원 시부터 현재까지 drowsy와 stupor 의식수준 반복하는 경향 보이시고, RASS사정 시 –4점으로 지속되어 왔음. 동공크기는 좌/우 2/2유지 중이고, 빛 반사확인 시 prompt 확인되고 있음. 사지근력평가 시 우상지4 우하지3 좌상지3 좌하지3으로 계속 측정됨. 수술 후 재 출혈과 혈관연축을 예방하기 위해 Nimodipine 복용 중이고, 1주일에 2번 정도 TCD 시행하고 있는 상태임.

참고 자료

성인간호학Ⅲ 7판, 현문사, Lewis 외, 2010. 01. 25 발행
성인간호학Ⅱ 여덟번째판, 수문사, 김금순 외, 2016. 02. 26 발행
논문 British Journal of Neuroscience Nursing August/September 2014 voi 10 No 4