연세대RN-BSN 환자안전 학습활동 1.1-1.4

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위 사건은 담당 의사, 약사, 간호사들의 의료진으로 인한 정확한 정보교류의 문제와 더불어 병원의 업무시스템적인 환경요인의 환자안전관리체계의 미확립으로 환자를 사망으로 이르게 한 적신호 사건이다. 각 의료진 별로 발생한 문제점을 분석하고 병원 의료시스템적인 문제점을 분석해보았다. 의사) 환자의 생명을 보호해야 할 법적 의무를 저버린채 환자에 대한 주의의무와 확인의무에 최선을 다하지 않았고, 처음부터 끝까지 기계적이고 수동적인 자세로 임하였다. 항암제 용량에 대해 의구심을 품은 약사와 간호사들이 용량에 대한 연속적인 확인 요청과 고위험약물로 분류되는 항암제의 특성에도 불구하고 담당 의사는 독자적이고 수직적인 권위주의자 자세로 다른 의료인의 의견과 견해를 묵살하였다. 올바른 의사였다면 나이, 영양상태, 신장수치, 간수치 등을 모두 포함한 환자의 상태를 고려하여 부작용에 대한 위험요소를 파악하고 검토하며 다시 정확한 항암제 용량으로 오더를 내렸을 것이다.
약사) 약사처방전에 표시된 의약품의 명칭,분량,용법 및 용량 등이 다음 각 호의 어느 하나로 의심되는 경우 처방전을 발행한 의사,치과의사,한의사 또는 수의사에게 전화 및 모사전송을 이용하거나 전화 또는 전자우편을 이용하여 의심스러운 점을 확인한 후가 아니면 조제를 하여서는 아니 된다. 『약사법 제26조(처방의 변경,수정) 약사는 용량이 잘못되었다는 의심스러운 판단이 있었다면 끝까지 책임을 회피하지 않고 항암제 조제를 하지 말았어야 했다. 항암제를 투여하게 될 대상자에 대한 파악이 불확실하여 정확하고 객관적인정보를 얻지 못한 체 담당의사에게 재확인만을 요청한 결과, 처방에 문제가 없다는 담당의사의 말 한마디에 책임을 회피하며 위험한 상황을 무심코 지나치고 말았다. 약사는 논리적이고 정확한 정보를 수집하여 의사에게 의심스러운 상황임을 분명하게 상기시키며 서로 원활한 의사소통을 이끌었다면 담당의사는 다시 한번 오더를 확인 할 수 있었을 것이다.

참고 자료

Hwang, H.S.(2017).Risk factors for medication administration error alerts:analyses of a large-scale closed-loop medication administration systemusing RFID and barcode,Ajou University,Suwon
www.law.go.kr