[중환자실레포트] 성인간호학 간호력 NURSING HISTORY - 뇌졸증 CVA, Rt MCA infarction 케이스스터디

목차

I. 간호력 (Nursing History)
1. 일반사항
2. 건강정보
3. 과거병력 및 입원 전 복용약
4. 의식 및 심리적 상태
5. 영양상태
6. 건강증진
7. 환경 (주거환경 혹은 업무환경)
8. 체계별 문진 및 신체사정

II. PBL 시나리오

III. 간호진단 목록

IV. 약물

V. 진단검사
1.수치검사
2. Text 검사

본문내용

대상자가 ER 입원 중에 nausea 호소하며 vomiting 하여 의사에게 notify후 Mexolon 1Ⓐ IV로 투약하였고 이후 vomiting 증상은 없었다. CT 결과 오른쪽 중뇌동맥에 급성 뇌졸중이 나타났다. 그 후 허혈성 뇌졸중 환자의 혈전을 녹이기 위한 tPA(tissue plasminogen activator)요법을 시작하기 위해 Actilyse 0.9mg/kg(63mg)를 IV로 투약하였다. 이후 계속해서 EKG monitoring 시행하였고, V/S, SpO₂를 측정하였다. 측정결과 EKG 리듬변화 없었고, V/S BP 154/86mmHg, PR 60회/분, RR 15회/분, BT 36.2, SpO₂ 96%로 이상은 발견되지 않았다. Actilyse 투여 후 왼쪽 눈의 상처가 점점 부어오르는 양상 보여서 거즈 압박 dressing을 시행하였으며 보호자에게 tPA요법으로 인한 출혈 위험성에 대해 교육하고 눈에 띄는 출혈이 보이면 즉시 간호사에게 말할 것을 교육하였다.
대상자는 보호자의 도움이 있을 때 거동이 가능하며, 현재 NRS 4점정도의 간헐적이고 어지러움증을 동반한 두통을 호소하고 있다. 두통완화를 위해 Tylenol ER 650mg 1tab 1회 투여하였으며, 뇌의 조직관류를 유지하기 위하여 N/S를 80cc/hr 속도로 IV 주입하였다. 이후 통증이 NRS 3점으로 완화되었다고 말하였다. 왼쪽으로 경미한 안면마비가 존재하고, 대화 시에 발음이 새는 경한정도의 발음 불분명 증상을 보인다. 또한 Lt. extremity에 자극을 주었을 때 꿈틀거리는 반응이 나타나지 않았으며, “하○○님” 불렀을 때 반응이 없는 청력저하 증상이 나타났다. 따라서 보호자에게 낙상위험성을 설명하고 낙상예방교육을 실시하였다. 뇌졸중 사정도구 NIHSS 검사결과 안면마비 1점(경미한 마비: 웃을 때 비대칭성), 발음장애 1점(“시계”를 불분명하게 발음, 대화시 힘들게 알아들을 수 있는 정도임), 인식상실..

<중 략>

참고 자료

신경림 외, 성인간호학 Ⅲ, 현문사, 2010.
김강미자 외, NANDA 간호진단과 중재 가이드, 현문사, 2006.
중환자전문간호교육과정협의회, 신경계 중환자간호, 2010
이은옥 외. 간호진단과 중재, 서울대학교출판부, 2008.