성인간호학, 급성담낭염 케이스

소개글

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목차

A. 자료수집 양식
1) 대상자 간호사정을 위한 기초자료 수집
2) 자료수집
3) 관련 기록자료 사정
4) 대상자의 질병 Study

B. 간호과정
(1) 간호진단 목록 (우선순위 별)
(2) 간호과정 기록

본문내용

○ 과거력
약 10년전 hypertension 진단 받은 후 지속적으로 약물 치료중이며, HBV LC(40YA)로 진단받고 세브란스 병원 f/u중임. 음주, 흡연 경험 없고, 가족력 없음.

○ 입원일- 사정 전 (10/6)
71세 이OO 여자 환자로 무수혈 환자임. 입원일로 10일 전부터 abdominal pain 있었다하며, 입원일로 3일전부터 약 2시간씩 간헐적인 통증 발생하더니 10월 5일에 5-6시간씩 지속적인 통증 있어 충북대학교 병원으로 내원함. 충북대학교 병원에서 시행한 APCT상에 GB distension 있으면서 주위로 fluid collection 있어 cholecystitis 있는 것으로 보이며 cystic duct stone 관찰 되어 수술적 치료 필요하다는 설명을 듣고 본원 ER로 내원함. 내원 당시 V/S : 145/84-36.5-72-20. mental status Alert하고 RUQ pain 호소함. NRS 점수 4점.
Chest PA 결과 Small to moderate amount of bilateral pleural effusions 소견보여 thoracentesis 시행함. 대상자 호흡곤란 호소하지 않음.
Abdomen X-ray(Flat & Upright) 결과 Mild paralytic ileus 소견보임.
Lab 결과 WBC▼3.6, RBC(Red Blood Cell)▼3.17, Hb(Hemoglobin) ▼11.4, Hct(Hematocrit)▼33.8, MCV(Mean corpuscular volume)▲106.8, MCH(Mean corpuscular Hb)▲36.2로 빈혈의심되고, 혈액응고검사 결과 Plt(Platelet) ▼71, PT(Prothrombin Time, sec) ▲23.4, PT(Prothrombin Time, %)▼35, aPTT(activated Partial Thromboplastin Time) ▲56.6, Fibrinogen ▼58로 출혈위험 커 보임.

참고 자료

MEG GULANICK·JUDITH L.MYERS 저(2014), 간호진단, 중재 및 결과 가이드,현문사