성인간호실습 케이스 pneumothorax 간호진단 2개

소개글

성인간호학실습 A+ 받은자료에요
pneumothorax 기흉에 대해서 케이스 진행하였고 간호진단은 2개내렸습니다.

목차

Ⅰ. 간호과정 보고서
1. 인적사항
1) 개인력
2) 건강력
2. 간호과정 적용
1) 대상자의 간호진단 목록 작성
2) 간호과정 기록지
#1. 수술(Closed Thoracostomy)과 관련된 통증
#2. 복합적요인(수술 후 상태, 과거 낙상경험)과 관련된 낙상 위험성

Ⅱ. 참고문헌

본문내용

2) 건강력
(1) 현병력 : 입원해서 현재 사정일까지의 병력
⓵ 발병 시부터 병원에 오기까지의 상황
- 3/5 slip down으로 발생한 Lt. chest wall pain 호소하며 응급실 통해 내원하셨음.
⓶ 현재 상태 : 주호소(C.C)
- Lt. chest wall pain, dyspnea

<중 략>

⓼ 통증
- 통증 시작시기 : 3월 5일
- 통증 부위 : chest pain
- 현재 통증이 심한 정도는? 3점(3/12)

(5) 안전보호
⓵ 감염 가능성 : 침습적 처치(chest tube)로 인한 감염 가능성
⓶ 신체손상 위험성 : 없음
⓷ 낙상 위험성 : 60점으로 고위험군에 속함. (낙상평가점수 51점 이상 고위험군)
⓸ 자해·자해 위험성 : 없음
⓹ 개인위생 : 없음

(6) 신체사정(P/E)
⓵ 시진
- 피부는 까맣고 얼굴에 주름이 많음.
- 머리카락은 짧고 의치를 하고 있음.
⓶ 촉진
- 부종은 없으나 피부 탄력성이 조금 없음.
⓷ 청진
- 사정하지 못함.
⓸ 타진
- 사정하지 못함.

<중 략>

2) 간호과정 기록지
* 간호진단
#1. 수술(Closed Thoracostomy)과 관련된 통증

* 간호사정
* 주관적 자료
- “갈비뼈 부위가 아프네. 진통제 좀 놔줘.”(19.03.11)

* 객관적 자료
- Imp : Traumatic pneumothorax without open wound into thoracic cavity, blast injuries.
- Closed Thoracostomy 시행함.(19.03.08)
- 얼굴을 찡그리며 통증을 호소함.
→ 통증점수(숫자통증등급) : 7점(19.03.11)

* 간호목표
* 장기목표
- 퇴원 시까지 통증을 호소하지 않을 것이다.

* 단기목표
- 03월 15일까지 NRS 통증사정척도 결과 2점 이하 유지할 것이다.

참고 자료

김조자 외(2017), 비판적 사고를 적용한 간호과정 : 수문사
조경숙 외(2014) 제 6판 성인간호학(상) : 현문사
NANDA 간호진단과 중재 가이드