성인간호학 케이스스터디 SAH 진단2개과정2개

소개글

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목차

1. 병력기록
1) 인구학적 자료
2) 병 력
3) 생활습관력
4) 투 약 력

2. 신체사정(physical examination)

3. 진단적 검사
1) Lab 결과
2) 방사선 및 특수 검사 결과

4. 투여되는 약물

5. 간호과정
1) 간호사례
2) 간호진단(간호문제) 목록

본문내용

반OO님은 70세 남환으로 2019년3월20일 오토바이 운전자 TA로 AM 6:42 발견되어 119신고후 AM6:47 119도착하였으며 AM 6:57 119통해 응급실로 내원하였으며 이름에 대한 질문에 대답하나 시간,장소에 대한 질문에 지남력 떨어지는 모습이 관찰되며 mental confuse drowsy한 모습을 보이고 GCS사정결과 E(3) V(4) M(6) 측정되었으며 nasal 0.5cm dermis laceration, Lt.zygoma, Lt eyebrow abrasion보여 dressing 적용하며 SpO2 91% 측정되어 O2 7L/min적용하였으며 Chest X-ray, CT검사결과 Lt. 2-6th, 9-10th ribs fracture, Lt. pneumothorax 와 subcutaneous emphysema로 chest tube insertion하였으며 T-SAH진단하에 TICU입원하였다.
기저질환으로 고혈압있어 자가약복용중이며 협심증으로인해 수술한 과거력있으며 환자 어머니의 혈액암 가족력있다.
2019년3월20일 AM 10 TICU 입원시 GCS E(3),V(4),M(6) ,P/S & L/R (Rt.3mm Lt.3mm prompt)보이며 metal confuse drowsy하며 부름에 눈뜨고 이름에 대한 지남력있으나 지속적인 정보를 제공함에도 장소와 시간에 대해 상황에 맞지않는 대답을하며 사지는 약화없이 명령수행 가능하며 O2 7L/min Mask 적용중이며 BP 140/70mmHg, HR 81회/분, RR 19회/분, BT 36.4‘C, SpO2 99% check되었으며 chest tube insertion 부위 clear하며 bloody하게 drain되고있으며 facial dressing부위 oozing없었으며 NRS사정결과 6점이며 지속적인 통증호소하여 Trolac 30mg투약하였고 Foley (16Fr), IV line, TPN적용중이다.

참고 자료

간호진단, 중재 및 결과 가이드, 박은영 외 ,현문사
간호과정 실무지침, 서울대학교병원 간호본부, 서울대학교출판문화원