무력감, 낙상의 위험 불면증 간호과정

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간호진단 ( 1 ) : 복합적 요인과 관련된 (고령, 청력저하, 기립성저혈압, 낙상예방지식부족)낙상의 위험 (10/3)
*영역/과 : Risk for Falls
*영어명 : 영역 11. 안전/보호 / 과 2. 신체적 손상
*정의 : 낙상을 일으킬 수 있는 민감성이 증가되고 신체적 손상을 초래하고 건강을 위협할 만큼 취약한 상태.

* 간호사정
- 주관적 자료(Subjective data)
“ 옛날부터 침대에서 일어날라카면 많이는 아인데 머리가 조금 띵해”
“ 이거 걸거치는데 왜 맨날 올리라 카노”

- 객관적 자료(Objective data)
- 대상자 : F/75
- 과거 거실 쇼파에서 미끄러져 넘어지는 경미한 낙상 사고 경험 한 적 있음.
- 낙상 고 위험군
- side rail 안 올리고 생활 하는 것이 종종 관찰 되어짐.
- 청력저하로 크게 말해야 알아 들으심.
- 현재 IV 수액 中.
- 약간의 기립성 저혈압 증세 있으며, 짧은 거리는 독립적 보행 가능하나 장기간 보행은 휠체어 사용중임.

* 간호목표
- 장기 목표
대상자는 요양병원 퇴원 시 까지 낙상사고를 경험하지 않을 것이다.

- 단기 목표
대상자는 2일 이내 낙상의 예방법을 2개 이상 말할 수 있다.
대상자는 2일 이내 낙상을 일어날 수 있는 환경을 스스로 제거할 수 있다.

* 간호계획

<진단적 계획>
- 낙상의 위험을 증가시킬 수 있는 위험요인에
대해 사정한다.
. 낙상 과거력
. 현재 의식 상태 변화
. 감각 or 균형 감각 이상
. 질병과 관련된 증상
. 보행보조기구 사용
. 대상자의 시.청력 변화 확인하기

- 교육 실시 후 대상자의 교육의 이해 정도와 교육의 이행 여부를 사정한다.

<교육적 계획>
- 대상자와 보호자에게 낙상 예방 방법에 대해 교육한다.
. side rail 항상 올려두기
. 이동할 때 미끄럼방지 밑창이 달린 신발이나 슬리퍼를 신기.

참고 자료

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