투약오류, 투약사고 사례에 대한 문제점 도출, 근거, 개선활동

소개글

[간호학과 약리학 과제]
"투약사고의 사례"에 대해 찾고 문제점 도출, 도출한 문제점에 대한 근거, 개선활동, 소감 및 개선에 대해 정리하여 발표한 조별과제 PPT 입니다!
과제하실 때 유용하게 잘 이용해주셨으면 좋겠습니다

목차

1. 투약사고 사례
2. 문제점 도출
3. 도출한 문제점에 대한 이유, 근거
4. 개선활동
5. 소감 및 개선

본문내용

피해자(1934.1.9.생, 남)
1) 요통, 양 엉치 통증, 신경인성 파행 등의 증상으로 A병원에 내원
2) 척추 MRI검사결과, 요추 3-4번 및 4-5번 협착증으로 인한 심한 신경압박 소견으로 확인
3) 한달 후 양하지 위약감 및 보행 장애로 A병원을 다시 내원
4) 특별한 이상이 확인X, 정확한 진단 및 치료를 위하여 B병원으로 전원 후 입원
5) 신경전도, 근전도검사 결과 마미증후군 추정진단
6) 지속적인 재활치료를 위하여 C병원으로 전원
7) 재활치료 중 급성 통풍이 발생되어 치료를 위해 자이로릭(Zyloric)을 투여하는 약물치료를 받았으며 같은 달 6일부터 피부가 벗겨지는 현상이 발생
8) 독성표피괴사용해로 진단
9) 집중치료를 위하여 다시 B병원으로 전원
10) 면역글로불린주사, 스테로이드제, 항히스타민제, 드레싱 등의 처치를 받으며 경과관찰
11) 다소 호전되었으나 균배양검사에서 아시넥토박초 바우마니(acinetobacter baumanni), 칸디다 트로피칼리스(candida tropicalis)가 동정되어 항생제, 항진균제 투여 등의 치료를 받았지만 패혈성 쇼크로 사망

참고 자료

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- https://www.k-medi.or.kr/lay1/program/S1T118C291/dispute/view.do?seq=299
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약학정보원 – 콜킨정 http://www.health.kr/
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한국보훈복지의료공단 「중복투약의 문제점」
https://m.blog.naver.com/PostList.nhn?blogId=bohun1102
서울고검 「환자 안전법」
https://m.blog.naver.com/PostList.nhn?blogId=hpros