신경과 임상실습 환자 증례 (뇌경색, Brain CT, 어지러움, 금연)

소개글

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목차

1. 기초 자료 정리(병력 및 진찰 소견)
1) 현재 병력(present illness)
2) 과거병력 (past medical history)
3) 가족력(family medical history)
4) 경제적 현황, 가족관계, 사회활동, 운동 및 취미활동
5) 신체검진, 임상소견 및 검사 (예시)
6) 진단 및 치료(복용중인 약물 –current medication)
7) 문제 목록별 SOAP

본문내용

1. 환자 증례(1건/주)
지역 : OO시 이름: OOO
실습기관명 : OO 실습일 : 2/3~2/7 실습부서: 신경과 진료과장: OOO
성명 이니셜: 김○○ 성별/연령: M/63 외래방문일 혹은 입원일: 2월 3일

1. 기초 자료 정리(병력 및 진찰 소견)
1) 현재 병력(present illness)
10일전부터 지속되는 어지럼증, nausea, 두통으로 내원함.
V/S
혈압 147 - 88 맥박 87 호흡 18 체온 36.0

2) 과거병력 (past medical history)
HTN

3) 가족력(family medical history)
확인할 수 없음

4) 경제적 현황, 가족관계, 사회활동, 운동 및 취미활동
담배를 40년 동안 매일 한 갑씩 흡연함. 술은 일주일에 한 번 정도 소주 반 병.
택배 나르는 일이 하고 있어 운동을 따로 하지 않음.

5) 신체검진, 임상소견 및 검사
(1) 신체검진
체온: 36.0℃ 혈압: 148/88mmHg 맥박: 87회 호흡: 18회 체온: 36.0
oral intake : good defecation : good
fever/chill/myalgia (-/-/-), cough/sputum/rinorrhea(-/-/-), general weakness (-), weigh gain/loss(-)
headache/dizziness(-/-), dyspnea(-), chest pain/palpitation(-/-), anorexia/nausea/vomiting(-/+/-)
urine : 노란색, clear 함, 청진음- 이상없음

Cranial Nerve Examination
L/R (++/++), pupil size 3mm/3mm
EOM : full range without nystagmus
Fundus :
VFD (-/-) V/A : intact
Facial exp : symmetrical & intact
Facial sense : symmetrical & intact
T/D (-) U/D (-)

참고 자료

없음