A+받은 약물과 관련된 의료사고 보고서

소개글

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목차

1. 사건 발생
2. 관련 약물 및 의학에 대한 지식
3. 주장
4. 적용

본문내용

1. 사건 발생

1.1 사건 발달
A씨는 습관성으로 음주를 과다하게 하는 알코올 의존증 환자로서, 2007년 초 초기 간경화 진단을 받았고, 알코올 의존증 치료를 위하여 2007년 12월 17일 처음으로 B병원에 입원해 2008년 2월 18일 퇴원하였다가 다시 2008년 6월 24일부터 같은 해 7월 6일까지 B병원에 입원하여 치료받았다.
A씨는 위와 같이 2차례 입원치료를 받을 때 각 입원 당일 아티반 4㎎과 할로페리돌 5㎎의 혼합 정맥주사를 맞았다.

1.2 사건 발생 경과
1.2.1 A씨는 그 후에도 B병원에서 외래 치료를 받던 중 집을 나가 여관에서 2주가량 숙식하면서 지속적으로 음주를 하다가 2008년 8월 5일 10시 40분 경 다시 B병원에 술에 취한 상태에서 입원하였는데, 입원 당시 활력징후 검사결과는 혈압 110/70㎜Hg, 맥박수 84회/분, 호흡수 26회/분, 체온 36.5도로 정상이었고 혈당도 정상이었으나, 위생 상태가 불량하였고, 알코올 금단증상으로 떨림과 구토, 구역이 있었으며, 오래된 피 찌꺼기가 구토에 섞여 나왔다.

1.2.2 이에 B병원 의료진은 같은 날 10시 50분 경 A씨에게 간을 보호하기 위한 수액 치료를 시작하면서 알코올 금단증상을 완화시키기 위하여 아티반 4㎎, 할로페리돌 5㎎을 혼합하여 정맥 주사하였다. 이와 관련하여 의사 지시서(Admission Order)에는 아티반 1앰플 IV (PRN 2) 페리돌(할로페리돌) 1앰플 IV로 기재되어 있다. 투약기록지 및 간호기록지에는 같은 날 10시 40분 멕쿨(구토 등 소화기능 이상을 이유로 처방되었다) IV, 10시 50분 아티반 1앰플(4㎎), 할로페리돌 1앰플(5㎎)의 혼합 IV가 기재되어 있다.

1.2.3 A씨는 위와 같은 주사를 맞은 이후 11시 10분 경 진정되어 13시 경에는 자고 있었는데, 13시 경 측정된 활력징후는 혈압 110/70㎜Hg, 맥박수 72/분, 호흡수 20/분이었으나, 15시 경 B병원 의료진이 자고 있는 A씨의 얼굴이 창백한 것을 발견하고 활력징후를 필요한 경우 또는 수시로 측정하였는데 혈압 80/50㎜Hg, 맥박수 56회/분, 호흡수 12회/분로 떨어져 있었다.

참고 자료

없음