진단명 injury of rectum with open wound into cavity, traumatic puncture. 간호과정

소개글

진단명 injury of rectum with open wound into cavity, traumatic puncture. CASE 간호과정입니다.
일반외과(GS)에서 실습 할 때 했던 케이스 입니다.
간호진단 3개내렸고 간호계획, 수행 까지 꼼꼼하게 작성되어 있습니다.

목차

1. 일반적 사항
2. NANDA의 분류체계에 의한 간호 사정도구
3. 진단적 검사 결과 기록지
4. 약물치료 현황
5. 대상자의 간호진단
6. 대상자의 건강문제를 해결하기 위한 간호과정

참고문헌

본문내용

대상자의 건강문제를 해결하기 위한 간호과정표(간호진단 우선순위에 따라 기록)-1
간호사정
주관적 자료(subjective data)
- “복부, 항문이 아파요”
- “항문 수술 부위가 아파요.”
- “진통제 좀 주세요.”
객관적 자료(objective data):
-진단명 : injury of rectum with open wound into cavity, traumatic puncture.
-OP명 : laparoscopic exploration c perineal repair
-abdomen CT 판독결과
직장까지 파열되어 있다하며 수술필요하다 설명함. rec) 직장파열 되어 공기가 새고 있다함.
-OP 수술 후 x-ray 결과 : 수술 부위가 방광근처이고 항문 부위 안 밖으로 봉합해놔서 통증 있을 수 있다 설명함.
-OP 시 PCA 사용 동의함. 현재는 PCA Stop한 상태.
-#HOD15 #POD12 통증척도 (Numeral Rating Scale, NRS : 5점 측정됨.
*통증강도: 5
*통증부위: abdomen, anus
*통증양상: 우리함/욱씬거림
*통증빈도: 지속적(15-2시간 이내)
날짜/ 통증사정
6/12
NRS 강도 : 5
빈도 : 지속적
(30분~2시간이내)
양상 : 우리함/욱씬거림
부위 : abdomen, anus

<중 략>

간호진단
외과적 수술과 관련된 급성통증

목적/ 기대되는 결과
장기목표 : 대상자는 입원기간 내에 Numeral Rating Scale(NRS) 측정 시 2점 이하로 측정되고 통증이 완화되었다고 말할 것이다.
단기목표 :
① 대상자는 2일 이내에 활력징후가 정상범위 안에 도달한다.
② 대상자는 3일 이내에 대상자는 통증을 완화시켜주는 비약물적요법에 대한 교육을 들은 후 질문에 3가지 이상 대답할 수 있다.
③ 대상자는 5일 이내에 NRS 측정 시 3점 이하로 측정된다.

참고 자료

KIMS 의약정보센터. http://www.kimsonline.co.kr/
드러그인포: http://www.druginfo.co.kr/
간호진단 중재 및 결과 가이드 수정판 ELSEVIER 현문사 MEG GULANICK 저 p326-327 p206-p209
여덟쨰 판 수정판 성인간호학 Ⅱ 수문사 김금순 외 p1533-p1544
성인간호학 상권, 현문사, 2014 조경숙 외 위장관간호중재
성인간호학 1 현문사 2018 저 Ignatavicius Workman 박정숙 외 p712-p713
(최신) 임상간호매뉴얼 1 : (THE) LIPPINCOTT MANUAL OF NURSING PRACTICE 저 Sigma Theta Tau Lambda p1004-p1011
대한소화기내시경학회(The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy) 항문 및 직장질환 전남대학교 의과대학 내과학교실 주영은 2011 vol 43 p139-p142