성인간호학 케이스스터디 A+ (정형외과, 골반과 대퇴부위의 무혈성 괴사)

소개글

정형외과 병동에서 실습하면서 작성한 자료입니다.
환자에 대해 공부 많이 했고, 간호진단도 여러 번 고민하고 세운 것들이며 간호과정도 세세한 것까지 신경쓰며 정성스럽게 작성하였습니다.
점수는 A+ 받았고 칭찬도 많이 받았습니다.
많은 도움되기를 바랍니다!!

목차

A. Clinical Data
B. Medical Diagnosis(문헌고찰)
C. Abnormal Data Lists
D. Data clustering & Preliminary Diagnosis
E. Nursing Diagnosis
F. Nursing Plan/Intervention/Evaluation

본문내용

Assessment
A. Clinical Data
성명
정○○

연령
58세

진료과
OS

진단
avascular necrosis (AVN), pelvic region and thigh(골반과 대퇴 부위의 무혈성괴사)

General patient data
사회정보
직업: 자영업자, 교육정도: 고졸, 종교: 무교, 결혼여부: 기혼, 의료비 지불능력: 중, 사회복지 서비스: 무

입원정보
입원일시: 2019.11.05., 입원경로: 외래, 입원방법: 도보, 병에 대한 인식: 유, 주증상: Lt.hip pain, 입원동기: 2019년 6월부터 Lt.hip pain있어 동네 병원에서 치료 후 주증상이 더 악화되어 수술 권유받아 입원함, 과거력: 고혈압, 이상지혈증(2017년), 입원 및 수술경험: none, 가족력: 오빠(당뇨), 최근 투약 상태: 발사렉스정5/80mg 1T*01(항고혈압제), 크로우젯정10/5mg 1T*01(항고지혈증제), 고덱스캡슐 2T*01(이담제, 담석용해제, 간보호제)

건강습관
흡연: 비흡연, 음주: 무, 활동: 일을 하면서 하루 종일 서있음. 따로 운동은 하지 않음, 식습관: 가리는 음식 없이 골고루 먹으며 규칙적인 식사를 함

<중 략>

1. 침습적인 수술과 관련된 급성통증
간호사정
<S-data>
3. (11/6)“너무 아파서 자주 눌렀어요”
4. (11/6)“내일은 더 아플까요? 여기서 더 아프면 어떻게 견뎌...”
14. (11/6)“(NRS 사정 시) 한 8점 정도 되는 것 같아요”
15. (11/6)“(PCA)한 5번 넘게 누른 것 같아요”

<O-data>
1. (11/6) basal rate 0 ml/hr, bolus 1 ml, lockout time 5 min으로 설정했을 때, 수술 약 2시간 경과 후 PCA에서 약 13.0ml의 약이 투여되었음
3. (11/6)면담 도중 왼쪽 다리에 통증을 호소함
4. (11/6)면담 도중 얼굴을 자주 찌푸림
7. (11/6)오전에 인공관절 치환술을 받음
10. (11/6)엉덩이를 들썩일 때마다 다리에 통증을 호소함

참고 자료

기본간호학1,2, 송경애, 수문사, 2017
서울대학교병원 의학정보
서울아산병원 홈페이지
성인간호학2, 김금순, 수문사, 2017
KMLE 의학검색엔진