간호과정, 피부통합성장애, 욕창의 위험, 피부통합성 장애의 위험, 뼈 돌출부위 압박과 관련된 피부통합성 장애의 위험

소개글

★NANDA 2018-2020 간호진단 목록에서 직접 작성한 최신 간호과정입니다.

★ 뼈 돌출부위 압박과 관련된 피부통합성 장애의 위험
이분은 이미 Coccyx 부위에 욕창이 있기때문에 피부통합성 장애도 가능하며, 욕창의 위험 간호진단도 가능합니다. 추가적인 피부통합성 장애가 발생할 수 있는 위험이 매우 크기때문에 예방의 차원에서 간호과정한것이며 간호과정 내용은 욕창 간호 + 피부간호 + 예방간호 모두 포함되어있습니다.

★ 진단을 바꾸시는 분을 위해 NANDA 2018-2020에 나와있는 진단을 표시해 드립니다.

· 피부통합성 장애(Impaired skin integrity) : 표피나 진피가 심각하게 변화된 상태
· 피부통합성 장애의 위험(Risk for impaired skin integrity) : 피부가 비정상적으로 변화될 위험이 있는 상태
· 욕창의 위험(Risk for pressure ulcer) : 절단(shear)과 결합된 압박 또는 압박의 결과로서 뼈 돌출부를 넘어서 피부 또는 기저 조직에 국소화된 손상에 취약한 상태
(욕창위험성은 구버전 NANDA 간호진단명입니다~ 조심하세요.)

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목차

1. 간호과정
2. 결론
3. 참고문헌

본문내용

간호과정

간호사정
주관적 자료
-
객관적 자료
- 8/23 이후 Lt. side weakness 있음
- 8/23 ECOG 4점으로 간병인 도움없이 일상적인 생활 불가
- 8/31 욕창위험도 10점 : 위험이 높음
- 기저귀 착용중
- 환의, 시트가 자주 축축함
- 8/31 Coccyx 부위 4×4cm 크기 Grade 1 욕창
간호진단
뼈 돌출부위 압박과 관련된 피부통합성 장애의 위험
간호목표
장기목표 :
대상자는 퇴원 시(임종 시) 까지 정상적인 피부통합성을 유지한다.
단기목표 :
보호자는 1일 이내 욕창 예방 방법에 대해서 2가지 이상 설명할 수 있다.
대상자는 7일 이내 coccyx부위 발적이 회복된다.
간호 계획
진단적 계획
1. 매일 대상자의 전반적인 피부 양상을 사정한다(특히 뼈 돌출 부위).
2. 매일 욕창 및 상처부위 사정한다.

참고 자료

성인간호학 상,하, 황옥남 외 4명, 2018. 현문사
기본간호학 1,2, 양선희 외 8명, 2018, 현문사
NANDA 간호진단과 중재 가이드 차영남, 장효순 외 3명 저, 현문사, 2013
간호과정과 비판적 사고, 이동숙 저, 포널스 출판사, 2016
NANDA의 Defination and Classificant of Nursing Diagnoses 2018-2020