투약오류 예방 간호

목차

1. 투약오류 사례
2. 문제점 도출
3. 문제점에 근거한 개선방법
4. 환자안전예방간호 활동
5. 소감 및 개선
6. 참고문헌

본문내용

2. 문제점 도출
1) 투약의 기본원칙 “Right drug” 위반
- 간호사들 간의 의사소통의 부족으로 인해 부적합한 약물 준비
- 약물투여 전 기본원칙을 확인하지 않아 원래 처방되어야 할 약물인 “모틴”이 아닌 “베카론”을 투여 됨
→ 병원의 간호사 개개인이 투약의 기본원칙을 확인하는 것은 필수적
- 간호사는 right drug를 지키기 위해 3번 확인해야 한다.
※ 약물을 대상자의 약 칸에서 꺼내기 전
※ 처방된 약을 개별용기나 포장지에서 꺼낼 때
※ 나머지 약을 대상자의 약 칸에 도로 넣을 때

2) 의료환경의 문제점
- 허술한 약물관리
- 병동 간호사들 간의 의사소통 및 약물관리 지침 부족

3. 문제점에 근거한 개선방법
1) 투약과오의 예방법
투약에 관한 7가지 기본원칙을 준수한다.
약물의 겉포장을 투약 전, 중, 후에 걸쳐 적어도 세 번 확인한다.
대상자의 이름을 호명하고, 명찰이나 팔찌와 일치하는지를 확인한다.
투약을 방해하는 다른 어떤 활동도 허락해서는 안 된다.
약 용량 환산은 두 번 확인한 다음 동료 간호사에게도 확인받는다.
표준약어를 사용하지 않고 수기로 쓰인 처방을 임의로 해석하지 않는다.
통상 용량을 초과하거나 미달된 처방에 대해 의문을 가지고 확인한다.
투약 후에는 투약내용을 즉시 기록한다.
투약과오가 발생했다면 그 상황을 평가해서 무엇이 잘못되었는지, 예방법은 무엇인지를 확인해 두면 차후에 안전한 투약지침을 마련하는 데 도움이 된다.
동일한 병동에서 투약과오가 반복하여 발생되면 그 원인을 규명하고 분석하여 대책을 강구한다.

참고 자료

김덕성 기자, 「간호사가 처방과 다른 약물 주사해 환자 사망…금고 1년, 집행유예 2년」,『Legal Times』, 2016.07.11
https://www.legaltimes.co.kr/news/articleView.html?idxno=29629
보건복지부, 「간호사 근무환경 및 처우 개선대책」2018.03.20., 1P http://www.mohw.go.kr/react/al/sal0301vw.jsp?PAR_MENU_ID=04&MENU_ID=0403&CONT_SEQ=344262&page=1
울산대학교 산부인과 52병동,「투약오류 경험률 감소를 위한 시스템 개선활동」2014 6월호
http://www.hira.or.kr/images/11/newsletter/qinews1406/qi_sub201406_04.html
보건복지부, 의약품안전사용서비스 제도 http://www.mohw.go.kr/react/policy/index.jsp?PAR_MENU_ID=06&MENU_ID=06290404&PAGE=4&topTitle=