A+ 받은 성인 외과 케이스(척추관 협착증) / 급성 통증, 오심, 피부 손상의 위험성, 감염의 위험성

소개글

정말 열심히 썼습니다. 수정도 지속적으로 하고 A+ 받은 케이스 입니다.

급성통증, 오심, 피부 손상의 위험성, 감염의 위험성 총 4개 간호진단을 잡았습니다. 간호진단 중 수행 및 평가는 따로 없습니다. 하지만 계획까지 잘 잡아놓으면 수행 및 평가는 작성하기 쉽다고 생각합니다.

목차

Ⅰ. 대상자 사정
1) 대상자 일반적 사항
2) 검사 결과
3) 대상자 투여 약물

Ⅱ. 간호과정 (진단, 계획, 수행, 평가)

본문내용

▪ 일반적 사항
(1) 주진단명 :
Spinal stenosis, lumbar and other intervertebral disc disorder
(2) 진단일시 :
2015
년
(3) 주 호 소 :
허리에서 엉덩이~허벅지까지 뻗치는 통증과 정강이~발목, 발가락 까지 감각이 무디고 저린 증상이 최근 심해지면서 증상 호전이 되지 않아 외래진료를 받았으며, 외래 진료 후 수술이 권유되어 받았으며, 질병 경과가 계속 진행되고 악화되어 8월 22일 입원함

(4) 수 술 명 :
Transforamenal Lumbar Interbody Fusion (TLIF)
수술날짜 :
8/24

(5) 결혼상태 :
기혼

(6) 직 업 :
무직, 아파트 청소 미화

(7) 종 교 :
없음

< 중 략 >

Ⅲ. 간호과정 (진단, 계획, 수행, 평가)
* 의미있는 자료
수술 전
만성 통증
<객관적 자료>
ㆍ허리에서 엉덩이~허벅지까지 뻗치는 통증과 정강이~발목, 발가락 까지 감각이 무디고 저린 증상
과체중
<객관적 자료>
ㆍ162cm, 68kg (BMI 25.91 비만)
ㆍ기름진 음식을 좋아함
ㆍ운동을 잘 하지 않음
불면증
ㆍ최근에는 통증으로 인해 깊은 잠을 잘 자지 못한다고 하였으며 이로 인한 스트레스도 심하다고 함

수술 후
급성 통증
<주관적자료>
“아유… 죽겠어…” - 8/24
“아프니까 그르케 할 수가 없지.. 아니 해보께.. 근데 이거 부는거는 자세가 누워가지고 불편해가지고 할 수가 없어... ” - 8/24
<객관적자료>
ㆍTLIF OP - 8/24
ㆍNRS 점수 7점 - 8/24 12:10
ㆍNRS 점수 5점 - 8/24 21:40
ㆍ눈을 감고 끙끙대며 신음하며 통증을 말로 표현함 - 8/24
ㆍ심한 통증으로 기침, 심호흡 어려워함 - 8/24
ㆍ통증으로 부동자세 유지함 - 8/24

참고 자료

드럭인포 (www.druginfo.co.kr)
황옥남 외. 『성인간호학(상권)』. 현문사. 2018
황옥남 외. 『성인간호학(하권)』. 현문사. 2018
송경애 외. 『최신기본간호학Ⅰ』. 수문사. 2017
송경애 외. 『최신기본간호학Ⅱ』. 수문사. 2017
Joyce M. Black 외. 『성인간호학 2』. 정담미디어. 2017
서울아산병원 (www.amc.seoul.kr)
삼성서울병원 (www. samsunghospital.com)