(A)간호학과 study case 실습 최종보고서/성인간호학 실습/진단명 Fracture of shaft of tibia/수술명 ORIF

소개글

성인간호학 실습 보고서 최종보고서 입니다. 컴퍼런스 후 피드백 받은 부분도 수정하여 올립니다.
간호진단은 5개, 간호과정은 2개이며 각각 주관적/객관적 자료를 나누어 작성하였습니다.
각종 검사 결과 또한 근거를 작성하였습니다.
간호계획 또한 각각 근거도 작성하였습니다. 간호수행 및 간호평가도 각각 계획에 따라 자세하게 작성하였습니다. 교수님께 칭찬받은 자료여서 믿고 쓰셔도 됩니다.

목차

1. 일반적 사항

2. 주호소

3. 현병력

4. 과거력
1) 과거 질병력
2) 입원력 및 수술력
3) 알레르기

5. 가족력

6. 간호력 (NANDA 분류체계Ⅱ)

7. 신체검진

8. 진단검사결과
1) 영상검사
2) 말초혈액검사
3) 자동화학면역검사

9. 약물

10. 간호과정

11. 참고문헌

본문내용

Ⅳ) 과거력
1) 과거 질병력
HTN (2013년, 본원 진단, PO medi 복용중임)
DM (2000년, 본원 진단, 약 복용중임)
ERSD로 HD 중임 (2013년)
Hypothirodism (2011년, 본원 진단, PO medi 복용중임)
우울증 (2020년 4월 local 진단. PO medi 복용중임)

2) 입원력 및 수술력
2020년 9월, 하지 통증으로 입원 (제일요양병원)
2020년 9월, Lt ankle abscess 로 입원

3) 알레르기
없음

Ⅴ) 가족력 (3대 포함, 동거가족 포함, 사망원인, 질병력, 나이 등)
당뇨-딸

<중 략>

Ⅺ) 간호과정
#1. 수술로 인한 기동성 장애와 관련된 낙상의 위험
진단 시점 : 2020.10.27. 14:00 (HOD#5, POD#1)

주관적 자료
(HOD#5, POD#1, 면담)
● (낙상의 경험이 있냐는 질문에) “정확히 언제이지는 기억 안 나는데 혼자 밤에 화장실 가다가 한번 침대에서 떨어진 적 있어요. 떨어지고 나서 허리 다쳤었어요.”
● (어지러움을 느낀 적이 있냐는 질문에) “고혈압 약 먹으면 약간 어지러워.”
● (side rail을 내린 적 있냐는 질문에) “이거(side rail)계속 올리고 있으면 답답해서 가끔 내리고 있어.”

참고 자료

김금순 외, 『성인간호학Ⅰ』, 수문사, 2017
박은영 외, 『간호진단, 중재 및 결과 가이드』, 현문사, 2019.
고일선 외, 『간호진단 정의와 분류, 학지사메디컬』, 학지사메디컬, 2018.
신인철 외, 『알기쉬운 약리학』, 메디컬사이언스, 2017.
대한진단검사의학회. 2020.06.26. https://labtestsonline.kr/.
서울대학교병원 의학정보