심혈관병동 실습 보고서

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목차

1. 대상자의 건강력 - 주호소, 현병력, 과거력, 가족력, 의학적 진단

2. 간호력

3. 신체 사정 - 피부, 머리, 얼굴, 목, 입과 인후, 눈, 귀, 코, 등

4. 검사결과
1) 미생물, 요체액, urine, 혈액 검사(WBC, CBC 등), 화학 검사,
2) 기능검사(심초음파 결과, EKG), 소화기 내시경
3) 진단병리( 조직병리)

5. 약물조사 - lasix 등

6. 의미있는 자료 요약

7. 간호사정( 간호진단 총 3가지) - 간호사정, 진단, 목표, 계획, 중재, 평가

본문내용

1. 간호 사정

- 주관적 자료:
“흐리 멍텅하게 잘 안 보이지. 안경 써도 뿌해. ”(일시: 5월 27일)
“괜찮아~ 뭐 늙으니까 잘 안 보이지. 여태까지 안 넘어졌어. 에이~ 안과치료는 안 받을 껴.”
(일시: 5월 27일)
“ 어지러워.”(일시: 5월 27일)
“이거(침상 싸이드레일) 안 올린다고 설마 떨어지간디? 학생~ 걱정마~ 안 떨어져~”(일시: 5월 27일)
“ 나이가 들어서 그런지 걸을 때 양 쪽 무릎이 아파.” (일시: 5월 27일)

- 객관적 자료:
1) EMR 기록:
- 낙상 위험 요인 평가(Originated 2005 Joint Commission RESOURCES): 3 점 (나이 60세 이상 1점, 고위험약물(Diuretic) 복용=2점 (2점 이상 으로 고 위험군) (일시: 5월 26, 27일)
- 경과 기록: hemolytic anemia가 의심됨.(일시: 5월 27일)
- 안과 협진 의뢰: 환자 blurred vision develop 되어 이에 대한 evaluation 협진의뢰 (일시: 5월 28일)
- 안과 협진 재진 기록: 좌안 녹내장성 변화 의심됩니다. 양안 백내장은 수술 필요한 정도입니다.
(일시: 5월 30일)
- 퇴원 요약: 안과 협진상 백내장, 녹내장수술 필요하다고 하여 연고지병원에 의뢰하였음.
lab finding 상 anemia due to chronic disease or hemolytic anemia 가 의심되는 상황.
(일시: 5월 31일)

2) 신체 사정: 77세, M/S; alert, dizziness.

3) 관 찰: NPO 상태에서 침상 난간에 한쪽 다리를 내리고 혼자 침상에 걸터앉아 있음.
(일시: 5월 28일 오전)

4) 약물: Diuretics; Torsem (5mg/T) (입원 전부터 투약, 5월 27~29일),
Lasix inj(20mg/A). (일시; 5월 26일)
Hemocontin (Fe2+:100mg); 철분 결핍성 빈혈 치료제(일시: 입원 전부터 투약, 5월 26~29일)

참고 자료

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Bulechek (2007). NIC. Mosby.
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강현숙 외(2006). 기본 간호학Ⅱ. 수문사.
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전시자 외(2005). 성인 간호학 (하). 현문사.
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권헌영 외(2002). 최신 혈액학 실험서. 수문사.
김정태 외(2001). 고혈압. 삼호미디어.
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이귀녕 외(2000). 임상병리파일. 의학문화사.
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