빈크리스틴 사건 보고서(병원 안전 및 투약사고 사례분석 보고서)

소개글

기본간호학, 투약오류 빈크리스틴 사건 보고서입니다. 사례를 통해 개선해야 할 점들에 대해서도 작성했습니다.

목차

Ⅰ. 투약오류의 정의
Ⅱ. 빈크리스틴 투약오류 사고 개요
Ⅲ. 사고의 문제점, 법적 공방, 결론
Ⅳ. 의견
Ⅴ. 참고자료

본문내용

Ⅱ. 빈크리스틴 투약오류 사고 개요
정군은 2007년 4월 경북대병원에서 급성골수성백혈병 진단을 받고 투병중인 2010년 당시 아홉 살 어린이였다. 그나마 다행은 백혈병 중 치료성적이 좋아 조혈모세포(골수) 이식 없이 항암치료만으로도 완치가 가능한 유형이었다. 3년간 총 16차례의 항암치료를 받았고, 17차 항암치료만 받게 된다면 완치 판정을 받을 수 있었다.
정군은 2010년 5월 19일 백혈병 완치를 위한 마지막 항암주사 치료를 받기 위해 입원했다. 의료진은 각각의 주사기에 '빈크리스틴'이라는 항암제와 '시타라빈'이라는 항암제를 담아 정군에게 주사하는 것으로, 차례대로 주사하면 끝나는 일상적인 치료였다.
2010년 5월 19일에도 언제나처럼 병원을 찾아 항암제 주사를 맞았다. 다음날 새벽 4시부터 정군은 머리가 아프고, 엉덩이도 쥐어뜯는 듯이 아프다고 하소연했다. 진통제도 소용이 없었다. 통증은 눈에까지 번져 2시간 뒤에는 마약성 진통제까지 맞았으나 마비는 아이의 다리 끝에서 시작해 온몸으로 번졌다. 만 하루가 지나고 나서 아이는 중환자실로 옮겨졌다. 이틀 뒤 의식을 잃었다. 정군은 그렇게 일주일 가까이 사경을 헤매다 숨을 거두었다.

참고 자료

이지혜 기자, 「엉뚱한 곳에 항암주사 사망… 의료분쟁 잇따라」, 조선일보, 2018.9.2,
http://news.chosun.com/site/data/html_dir/2011/05/16/*************.html
김상기 기자, 「인증원, 빈크리스틴 투약오류 방지 지침 뒤늦게 마련」, 라포르시안,2018.9.27, http://www.rapportian.com/news/articleView.html?idxno=17200
이보영,「투약수행오류 예방을 위한 투약간호 Infobuttons 개발과 실무적용 평가」, 2018.9.27, https://dspace.inha.ac.kr/bitstream/10505/18570/1/18970.pdf
대한병원협회, 「환자안전법」,2018,9,27,
http://www.ohmynews.com/NWS_Web/View/at_pg.aspx?CNTN_CD=A0001852173
주현정 기자, 「환자안전사고 공유하는 ‘종현이법’ 6년 만에 시행」, 서울경제, 2018.9.27, http://www.sedaily.com/NewsView/1KZ1XK3K4O
KIMS POC, 「지정된 의료인력만 항암제 처방·조제·투약 가능」, 2018.9.27, http://kimspoc.co.kr/support/notice.asp?view=4&num=470