암모니아 수치 상승과 관련된 급성혼돈위험성

소개글

간경변 케이스 A+ 받았고, 그 중에서 급성혼돈위험성 관련 내용입니다 :)

- 진단 : 암모니아 수치 상승과 관련된 급성혼돈 위험성
- 과정 : 진단적 계획(7개), 치료적 계획(9개), 교육적 계획(2개)

→ 제공하는 중재에 해당하는 간호도 세부적으로 적었습니다
ex) 4. 낙상 위험성을 사정하고 관련 간호를 제공한다
4-1. Morse Fall Scale을 통해 낙상 위험성을 사정한다.
4-2. 간호스테이션 근처로 환자의 방을 배정한다.
4-3. ~~~

목차

1. 간호사정
1) 객관적 자료
2) 주관적 자료

2. 간호진단

3. 간호목표
1) 단기목표(3개)
2) 장기목표(4개)

4. 간호 계획 및 중재 + 합리적 근거
1) 진단적 계획 : I&O, V/S, GI bleeding 등등
2) 치료적 계획 : 약물, 식이, 낙상, 욕창 등등
3) 교육적 계획

5. 간호평가
1) 단기목표
2) 장기목표

본문내용

진단 1.
암모니아 수치 상승과 관련된 급성혼돈 위험성(2021.04.22.)

[간호사정 ]
- 객관적 자료
- 주관적 자료

[간호목표]
- 단기목표 (3개)
: 2일 후 혈액화학검사 상 암모니아 수치가 현재보다 증가하지 않고 감소한다.

- 장기목표 (4개)
: 2주 안에 대상자의 암모니아 수치가 정상 범위(20~120㎍/d)에서 측정된다.

[간호 계획 및 중재]
1) 진단적 계획 : I&O, V/S, GI bleeding 등등 (7개)
2) 치료적 계획 : 약물, 식이, 낙상, 욕창 등등 (큰 틀로는 9개, 세부적인 걸로는 27개)
3) 교육적 계획 (2개)

→ 진단적 계획 일부
1. 4시간마다 V/S을 측정한다. (BT는 고막 체온계를 사용함)
2. ABGA 검사를 시행한다.

6. 간성 악취(fetor hepaticus)가 있는지 사정한다.
7. 혈액검사를 시행하고 수치 변화를 확인한다.


→ 치료적 계획 일부
4. 낙상 위험성을 사정하고 관련 간호를 제공한다.
4-1. Morse Fall Scale을 통해 낙상 위험성을 사정한다.
4-2. 간호스테이션 근처로 환자의 방을 배정한다.
4-3. 침대 side rail이 올려져 있는지 수시로 관찰한다. side
rail이 내려가 있으면 다시 올려놓고 난간에 부드러운
패드를 대어준다.
~~~~~~

[간호평가]
- 단기목표 일부
: 보호자(동생) 교육 후 2가지(“금주하고 듀파락시럽 투약으로 대변 잘 봐야 한다.”)를 말했다

- 장기목표 일부
: 2주 후 암모니아 수치 115µg/㎗로 측정되었다.

참고 자료

없음