[간호학과) 성인간호학실습 A+] '소화성궤양' Case Study

소개글

성인간호학실습 A+ ‘소화성궤양’ Case Study 자료입니다.
내용은 목차 참고해주세요 :-)
간호진단/간호과정 각 3개입니다.
- 통증
- 체액부족
- 지식부족

목차

1) 응급 의무 기록지

2) 일반적 정보

3) 질병에 대한 정보(증상과 치료는 대상자에게 관찰된 내용을 O, X로 표시)

4) 사정 내용
① 일반적 사정
② 통증 사정
③ 활력징후 (의미 있는 내용을 중심으로 기록하며 이에 대한 처치를 기록한다.)
④ I/O
⑤ 체액검사 (혈액, 소변, 기타 – 의미 있는 검사명과 결과 요약 기록)
⑥ 내시경검사, 방사선 검사
⑦ 투약
⑧ 간호과정

본문내용

진단명
• 주진단명
- Peptic ulcer(소화성 궤양) with hemorrhage
- Gastric ulcer(위궤양) with hemorrhage
• 부진단명
- Anemia(빈혈)
- Chronic gastritis(만성 위염)
- Reflux esophagitis(역류성 식도염)(GERD, gastroesophageal reflux disease)

입원동기
3주 전 가슴 통증 호소하며 본원 소화기내과 외래 진료 후 Reflux esophagitis과 Chronic gastritis 진단 받았고 약물 치료 하며 f/u 하는 중임. 3일 전부터 좌측 상복부 통증 있었으나 약물(진통제, 비처방 약물, 약국 구입) 복용하며 증상 조절하였고 내원당일 아침부터 좌측 상복부 통증과 함께 지속적인 구역과 구토 증상 나타남. 14시경 구토 후 증상 완화되어 18시경 죽을 먹었고 1시간 넘도록 지속되는 좌상복부의 극심한 통증과 함께 어지럼증과 토혈을 보여 자차로 남편 동반하여 응급실 내원함.

주호소
• 상복부 통증(Lt.)
• 토혈(음식물과 섞인 커피찌꺼기 같은 것이 있는 검붉은색 양상)
• 오심, 구역, 구토
• 어지러움
• 빈혈

<중 략>

⑧ 간호과정
∙ 간호진단 3가지(우선순위)
① 위 조직 손상과 HCl 분비와 관련된 통증
② 상부 위장관 출혈과 관련된 체액부족
③ 질병과정 및 증상의 예방과 관리와 관련된 지식부족

간호 진단
[ 진단 ] - 위 조직 손상과 HCl 분비와 관련된 통증
∙ 주관적 자료
“배가 너무 아파요.”
“등까지 아픈 게 퍼졌어요.”

∙ 객관적 자료
∘ Gastric Ulcer 진단
∘ LUQ 통증 호소
∘ NRS 점수 : 8점
∘ PQRST 통증 사정 결과
- Lt. 상복부 통증
- 왼쪽 가슴과 등에 방사
- 쿡쿡 찌르는 듯한 느낌
- 구역과 구토 동반
- 식사 후 통증 시작
- 악화 요인 : 식사
- 완화 요인 : 구토, 약물
∘ 찡그린 표정과 배를 움켜쥐고 웅크린 모습
∘ 복부 촉진 – 반동압통(+)

참고 자료

성인간호학(상) 제7판 (2018), 황옥남 외, 현문사