1. 근본원인분석에 대한 사례 2. 오류유형 및 영향분석에 대한 사례 3. 의료의 질 향상 활동 사례 2가지

소개글

"1. 근본원인분석에 대한 사례 2. 오류유형 및 영향분석에 대한 사례 3. 의료의 질 향상 활동 사례 2가지"에 대한 내용입니다.

목차

1. 근본원인분석(Root Cause Analysis ; RCA) 에 대한 사례
1) 사례 1
2) 사례 2

2. 오류유형 및 영향분석(Failure Mode and Effect Analysis ; FMEA)(= 고장원인분석) 에 대한 사례
1) 사례 1
2) 사례 2

3. 의료의 질 향상 활동 사례 2가지
1) 사례 1
2) 사례 2

본문내용

1. 근본원인분석(Root Cause Analysis ; RCA) 에 대한 사례
1) 사례 1
2019년 8월 7일, 서울시 강서구에 있는 한 산부인과에서 환자가 바뀌는 일이 있었고, 이로 인해 임신 6주된 태아를 낙태 수술하는 일이 있었다. 산부인과 의사인 A씨와 간호사 B씨는 환자의 신원을 착각하여 임산부인 베트남 여성 C의 동의도 없이 낙태 수술을 한 혐의로 입건되었다. 사산된 태아를 품고 있던 환자와 차트가 바뀐 상태였는데, 의사와 간호사가 모두 C를 상대로 본인 확인 절차 없이 낙태 수술을 진행한 것이다. C는 해당 병원에서 임신 6주의 진단을 받았으며, 영양제 주사를 처방받기로 했는데, 간호사 B씨는 분만실 침대에 누운 C씨에게 기본적인 환자의 확인 절차도 거치지 않은 채로 영양수액 대신 수면마취제를 투여한 것이다. C씨가 잠이 든 이후에 분만실을 찾은 의사 A씨도 환자에 대한 확인 절차를 시행하지 않고 '계류 유산' 환자의 차트만 보고 그냥 낙태수술을 진행한 것으로 경찰 조사에서 확인됐다.

참고 자료

없음