A+ 보장 지주막하출혈 간호과정 케이스 스터디

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목차

1. 문헌고찰
2. 일반적 사항
3. 과거력
4. 활동과 휴식
5. 산소 욕구
6. 영양과 배설 욕구
7. 안전과 안정 욕구
8. 대상자 흐름도(경과 기록)
9. 진단검사 소견
10. 약물
11. 간호 과정

본문내용

6. 간호
일차적 간호중재의 목적은 뇌졸중에 동반될 수 있는 신경계 변화를 모니터하고 합병증을 예방하는 것이다. 뇌졸중 발생 후 첫 72시간 동안 뇌부종이 진행되어 두개내압이 상승할 위험이 크다. 신경계 검사는 Glasgow coma scale(GCS) 등의 신경계 사정도구를 이용해 필요하면 자주, 적어도 4시간마다 사정한다.

1) 운동기능증진
편마비 대상자의 팔은 이완근보다 굴곡근이, 외전근보다 내전근이 더 강하게 작용하여 내전되고 안쪽으로 돌아간다. 팔꿈치와 손목은 굴곡되고, 침범받은 쪽 다리의 엉덩(고)관절은 외회전된다. 무릎관절은 굴곡되고, 발목관절에서 발은 뒤침(회외, supination) 및 발바닥쪽급힘(족저굴곡, plantar flexion) 경향을 보인다. 운동신경홍분(motor impulse)은 일반적으로 뇌졸중 후 2~14일 사이에 돌아오기 시작한다. 손상된 관절부위가 경축되어 수동운동이 어려울 수 있다. 뇌졸중으로 팔은 경직되고 다리는 이완되는 모습을 흔히 볼 수 있으며 일반적으로 다리가 팔보다 더 빨리 회복된다.
발이 이완된 경우 발처짐(foot drop)을 예방하기 위해 발목이 높은 욕창 예방용 신발을 신겨준다. 부목과 지지 신발을 자주 벗겨서 피부자극 증상이 있는지 관찰 한다.
통증이나 지속적 경련이 나타나지 않는 범위 내에서 수동적 관절운동을 하여 관절구축이나 건경축, 근위축을 예방한다. 양쪽 사지의 ROM을 비교하고, 가능하면 건강한 쪽을 이용하여 침범된 쪽의 수동적 관절운동도 스스로 하게 한다. 뇌졸중 발생 24시간 후부터 매일 2회씩 2~3시간 동안 수동적 ROM을 실시하고 점차 대상자 스스로 관절운동을 하도록 돕는다.
볼기근(둔근) 힘주기와 네갈래근(사두근) 힘주기 운동을 매시간 5회씩 반복하고, 매번 20회가 될 때까지 차츰 증가한다.
침범된 사지의 강직을 감소시키고 이완된 근육의 긴장력을 증진하기 위해 신체선열에 맞게 체위를 유지하는 것이 중요하다. 손이나 다리의 구축은 부목을 대어 완화한다.

참고 자료

[네이버 지식백과] 지주막하 출혈 [subarachnoid hemorrhage] (서울대학교병원 의학정보, 서울대학교병원)
https://terms.naver.com/entry.nhn?docId=926723&cid=51007&categoryId=51007
황옥남, 유양숙 외 7명(2019). 성인 간호학(상) 제7판. 현문사.
황옥남 외 공저, 성인간호학 하권, 2018, 현문사 7판
부록 NANDA-I 간호 진단 2018-2020. 수문사.
드러그인포,http://www.druginfo.co.kr,2020.01.07.